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Catetere Swan-Ganz e monitoraggio emodinamico intracardiaco

di Francesca Gianfrancesco

Il catetere flottante polmonare o catetere di Swan-Ganz è uno degli strumenti per il monitoraggio emodinamico invasivo più utilizzato ed accurato. Lo studio dell’emodinamica intracardiaca tramite catetere di Swan-Ganz permette il rilevamento di una serie di valori emodinamici che messi in relazione con i dati antropometrici (BSA) consentono un’analisi della funzione cardiocircolatoria finalizzata ad un prospetto diagnostico e terapeutico preciso.

Monitoraggio arterioso polmonare tramite catetere di Swan-Ganz

Il catetere di Swan-Ganz è un catetere a più lumi, molto simile al classico catetere venoso centrale (CVC), che viene inserito in vena succlavia o giugulare interna per arrivare, attraverso la vena cava superiore e le sezioni destre del cuore (atrio e ventricolo), in arteria polmonare.

Uno dei lumi, il distale, viene collegato, prima dell’inserimento del catetere ad un trasduttore e al monitor oscilloscopio che permette di osservare le variazioni d’onda durante tutto il percorso che esegue il palloncino presente sulla punta del catetere sfruttando “l’effetto vela”.

Una volta giunto a destinazione il palloncino viene sgonfiato e rigonfiato solo per eseguire il cosiddetto incuneamento, cioè la rilevazione della pressione di incuneamento capillare polmonare (PCWP o Wedge).

Lo studio dell’emodinamica intracardiaca include quindi il rilevamento di:

  • pressioni intracardiache
  • volumi delle cavità cardiache
  • resistenze intra ed extracardiache
  • gittata.
Parametri rilevabili con il catetere di Swan-Ganz Descrizione
Pressioni
  • In atrio destro (AD)
  • In ventricolo destro (VD)
  • In arteria polmonare (AP)
  • Wedge Pressure (WP)
Portata cardiaca Attraverso il metodo della termodiluizione
Parametri relativi ai gas del sangue Quelli attinenti al trasporto e consumo di ossigeno da parte dell'organismo

Lo standard di catetere in uso oggi consta di 4/5 lumi:

  1. Il lume prossimale di colore blu, sbocca a livello dell’atrio destro, permettendo il monitoraggio della pressione atriale destra (PVC) e la determinazione della portata cardiaca (CO) attraverso la termodiluizione
  2. Il lume distale di colore giallo, viene connesso ad un trasduttore di pressione che permette il monitoraggio in arteria polmonare (PAP), la rilevazione della pressione capillare (WP wedge pressure) e il prelievo di sangue venoso misto per determinare la sua saturazione (SvO2)
  3. La valvola di uscita del palloncino, di colore rosso, è dotata di una siringa per gonfiare il palloncino stesso permettendo l’occlusione di un ramo dell’arteria polmonare e determinare così la pressione di incuneamento capillare polmonare (PCWP)
  4. Lume per la connessione al termistore di colore bianco o rosso, che rileva la temperatura a circa 4 cm dalla punta del catetere e concorre alla determinazione della portata cardiaca (termodiluizione secondo il metodo di Fick)
  5. Lume aggiuntivo attraverso il quale è possibile infondere farmaci.

I modelli più avanzati presentano ulteriori lumi in grado di monitorare in continuo la gittata cardiaca o la misurazione della saturazione di O2 di emoglobina (SvO2) nel sangue venoso misto e/o la misurazione della frazione di eiezione (EF).

Alcuni monitor dedicati al catetere di Swan-Ganz sfruttano particolari algoritmi per misurare in continuo il Volume Diastolico del ventricolo destro (EDV) e mostrano anche una curva sulla funzionalità ventricolare.

Catetere di Swan-Ganz, indicazioni al posizionamento

L’utilizzo del catetere di Swan-Ganz trova indicazione in quadri patologici complessi sostanzialmente cardiologici (ma non solo), come:

  • diagnosi differenziale di scompenso cardiaco destro-sinistro o biventricolare e valutazione dell’efficacia dei farmaci utilizzati;
  • infarto del miocardio complicato da: insufficienza ventricolare sinistra, grave turbe del ritmo, rottura del setto interventricolare, disfunzioni dei muscoli papillari
  • grave coronaropatia
  • valvulopatia (con riconoscimento di specifiche onde in fase di monitoraggio);
  • aneurisma dell’aorta.

L’indicazione al posizionamento comprende inoltre:

  • Valutazione diagnostica e terapeutica in pazienti affetti da shock severo (settico, post-traumatico, ecc.)
  • Valutazione diagnostica di pazienti con ipertensione polmonare.

Termodiluizione, la misurazione della portata cardiaca

Preparare il materiale necessario, ovvero:

  • n. 2 siringhe per emogasanalisi (Ega arteriosa e venosa )
  • n. 3 siringhe da 20 ml
  • n. 1 sacca di soluzione salina 0.9 % 100 ml fredda.
La determinazione emodinamica

Eseguire:

  • ega arteriosa
  • ega venosa
  • rilevare PVC secondo procedura (solitamente è monitorata in continuo con apposito sistema di monitoraggio)
Infermiere

Accedere alla schermata specifica (PA o Polmonary Arteria)

cliccando sul monitor in corrispondenza del parametro

Infermiere/Medico
  • Aspirare la soluzione salina fredda nelle 3 siringhe da 20 ml per un quantitativo corretto richiesto (il quantitativo è variabile: 3-5-10 ml)
  • Il quantitativo aspirato ed impostato deve essere il medesimo nelle successive misurazioni

Infermiere
Eseguire la taratura del sensore PA (zero) procedendo come l'azzeramento di una qualsiasi altra pressione cruenta selezionando il pulsante ">0<" e ponendo il sensore in aria-ambiente Infermiere
Avviare la procedura dell'incuneamento selezionando l'apposita voce sul monitor Infermiere/Medico
  • Sbloccare la valvola di chiusura della siringa da 2 ml collegata al lume del palloncino
  • Iniettare l'aria presente al suo interno
  • Premere "avvia cuneo" per iniziare e determinare la Wedge
Infermiere/Medico
Attendere qualche istante fino alla determinazione del valore Infermiere/Medico
  • Al termine sgonfiare il palloncino asrpirando nuovamente l'aria nella siringa
  • Bloccare la sicura
Infermiere/Medico
  • Selezionare il pulsante "avvia c.o."
  • Iniettare nella via del lume prossimale sul quale è riportata la dicitura "injection" il volume di soluzione fredda impostata, quando pronto
Infermiere/Medico

Iniettare per almeno 3 volte seguendo le informazioni riportate sul monitor, rispettando la pausa fra un'iniezione e le successive

(questo genera una curva relativa alla portata cardiaca)

Infermiere/Medico
Se al termine le misurazioni sono avvenute in maniera corretta, selezionare il pulsante "salva media c.o." Infermiere/Medico
Premere il tasto "stampa" per avviare la stampa del referto (se il sistema lo permette) Infermiere/Medico
Allegare il referto alla cartella clinica dell'utente Infermiere/Medico
Registrare la procedura sulla documentazione infermieristica Infermiere

Il valore medio messo in relazione con i dati completi emodinamici rilevati e i dati antropometrici (peso e altezza) del paziente, consentiranno il calcolo di un preciso indice cardiaco e i valori di resistenze vascolari sistemiche e polmonari indicizzate.

Parametro Sigla Intervallo di normalità
Pressione venosa centrale PVC 1-6 mmHg
Pressione capillare polmonare di incuneamento (wedge) PCWP 6-12 mmHg
Gettata cardiaca CO 4-8 l/min.
Volume ventricolare telediastolico VTDV
  • 80-150 ml/m2  Destra
  • 70-100 ml/mSinistra
Indice cardiaco IC 2,4-4 l/min/m2
Indice sistolico IS 40-70 ml/battito/m2
Frazione di eiezione ventricolo destro FEVD 46-50%
Volume telediastolico ventricolo destro VTDVD 80-150 ml/m2
Resistenza vascolare sistemica indicizzata RVSI 1600-2400 dyn x sec x m2/cm5
Resistenza vascolare polmonare indicizzata RVPI 200-400 dyn x sec x m2/cm5
Indice lavoro sistolico ventricolo sinistro IWSVS 40-60 g.m/battito/m2 
Indice lavoor sistolico ventricolo destro IWSVD 4-8 g.m/battito/m2
Saturazione di O2 dell'Hb nel sangue venoso misto SVO2 70-75%

Il catetere di Swan-Ganz deve essere rimosso entro 48 ore o, nel caso di pazienti che richiedono un monitoraggio prolungato, il dispositivo può restare in sede per 72 ore prima di essere rimosso e sostituito.

Complicanze legate al catetere di Swan-Ganz

La problematica relativa al rapporto costo/beneficio dell’utilizzo del catetere di Swan-Ganz è soprattutto connessa alle numerose complicanze legate al suo utilizzo.

Modificare in modo favorevole questo rapporto richiede dunque la minimizzazione dei “costi” in termini di complicanze. Esse sono associate:

  • all’incannulazione del vaso centrale (es. pneumotorace o puntura della carotide)
  • al monitoraggio dell’arteria polmonare direttamente collegate all’avanzamento o alla retrazione del catetere (es. aritmie,perforazione atriale, insufficienza valvolare)
  • alla permanenza del catetere (sepsi).

Come tutte le apparecchiature tecnologiche, il catetere di Swan-Ganz si è evoluto nel tempo attraverso l’applicazione di accessori e strumenti atti ad aumentare le capacità di misurazione.

Per poter sfruttare queste “capacità” e trovare un equilibrio beneficio/costi esse devono essere accompagnate di pari passo ad una corretta gestione da parte di medici e infermieri. L’integrazione tra le risorse tecnologiche e quelle umane risulta senza dubbio la combinazione più efficace per ottenere buoni risultati in termini di outcome del paziente.

Le prime linee guida della Pulmonary Artery Catheter Consensus Conference del 1997 e poi rivisitate con conoscenze attuali, sottolineano la necessità di un miglioramento delle conoscenze da parte dello staff medico ed infermieristico e l’importanza di una corretta interpretazione dei dati che concorre direttamente, attraverso algoritmi diagnostico-terapeutici a determinare l’outcome del paziente.

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