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RCP

Post-resuscitation care

di Giacomo Sebastiano Canova

La massima autorità europea in tema di rianimazione cardiopolmonare, ovvero ERC (European Resuscitation Council) ha presentato le linee guida 2021 inerenti questa tematica, le quali vanno a toccare tutti gli aspetti della rianimazione cardiopolmonare.

Messaggi chiave

  1. Dopo il ROSC utilizzare l’approccio ABC: posizionare una via aerea avanzata (intubazione tracheale quando le capacità sono disponibili), titolare la FiO2 per raggiungere un target di SpO2 del 94-98% e ventilare i polmoni per ottenere una normocapnia, ottenere un accesso endovenoso affidabile, ripristinare la normovolemia ed evitare l’ipotensione (obiettivo per la pressione arteriosa sistolica > 100 mmHg)
  2. Cateterismo cardiaco emergente con PCI più o meno immediata dopo un arresto cardiaco di sospetta origine cardiaca e sopraslivellamento del tratto ST all’ECG
  3. Utilizzare il controllo della temperatura target (TTM) per gli adulti dopo un arresto cardiaco extra- o intra-ospedaliero con qualsiasi ritmo iniziale che non rispondono dopo il ROSC
  4. Utilizzare una prognosi neurologica multimodale mediante esame clinico, elettrofisiologia, biomarcatori e imaging
  5. Valutare le menomazioni fisiche e non fisiche prima e dopo la dimissione dall’ospedale e, se necessario, rivolgersi ai servizi di riabilitazione

Evidenze e raccomandazioni chiave

Rispetto alla riperfusione coronarica, va tenuto in considerazione il fatto che nei pazienti con sopraslivellamento del tratto ST o blocco di branca sinistro all’elettrocardiogramma post-ROSC, più dell’80% presenta una lesione coronarica acuta e che diverse ampie serie di osservazioni hanno mostrato che l’assenza di elevazione del segmento ST non esclude completamente la presenza di una recente occlusione coronarica.

Per questi motivi va eseguita un’angiografia coronarica urgente, con una PCI immediata se necessaria, nei pazienti con ROSC e sopraslivellamento del tratto ST all’ECG. L’angiografia coronarica urgente va invece considerata nei pazienti con ROSC senza sopraslivellamento del tratto ST all’ECG se è stimata un’elevata probabilità di occlusione coronarica acuta.

In riferimento al controllo della temperatura, uno studio randomizzato e uno studio quasi randomizzato hanno dimostrato un miglioramento degli esiti neurologici alla dimissione dall’ospedale o a 6 mesi di distanza nei pazienti in coma dopo un arresto cardiaco extraospedaliero con un ritmo di presentazione iniziale defibrillabile che sono stati raffreddati a 32-34°C per 12-24 ore.

Inoltre, uno studio controllato randomizzato in pazienti con arresto cardiaco da ritmo defibrillabile in coma ha mostrato che l’uso della temperatura target a 33°C rispetto a 37°C ha portato a una percentuale più alta di pazienti che sono sopravvissuti con un esito neurologico favorevole dopo 90 giorni. Alla luce di queste evidenze, va utilizzato il TTM negli adulti dopo un arresto cardiaco con qualsiasi ritmo iniziale che rimangono in coma dopo il ROSC; la temperatura target va mantenuta costante tra 32°C e 36°C per almeno 24 ore.

Per quanto riguarda la prognostica, una revisione sistematica dei predittori di scarso esito neurologico ha identificato 94 studi con una popolazione complessiva di 30.200 pazienti in coma post-arresto cardiaco, mostrando come un Glasgow Motor Score ≤ 3 a un tempo ≥ 72 ore dopo il ROSC può identificare i pazienti per i quali è necessaria la prognosi neurologica.

Inoltre, nessun singolo predittore è preciso al 100% e per questo motivo è necessario adottare una strategia multimodale di neuroprognosticazione comprendente esame clinico, elettrofisiologia, biomarcatori e imaging. Infine, è necessario prestare attenzione ai fattori confondenti causati dalla sedazione residua.

Per quanto concerne gli outcome a lungo termine dopo un arresto cardiaco, le sequele neurologiche possono influenzare gli esiti a lungo termine, con un deterioramento cognitivo osservato nel 40-50% dei sopravvissuti all’arresto cardiaco. I sopravvissuti riferiscono inoltre problemi emotivi, fisici e affaticamento di lunga durata che influenzano la loro vita quotidiana e uno statement scientifico incentrato sulla sopravvivenza evidenzia come la pianificazione delle dimissioni e l’organizzazione di ulteriori esigenze di riabilitazione dopo l’arresto cardiaco sono spesso carenti.

Per questi motivi vanno eseguite valutazioni funzionali delle menomazioni fisiche e non fisiche prima della dimissione dall’ospedale per identificare le esigenze di riabilitazione precoce e fare riferimento alla riabilitazione se necessario. Inoltre, va organizzato un follow-up per tutti i sopravvissuti all’arresto cardiaco entro 3 mesi dalla dimissione dall’ospedale, incluso lo screening per problemi cognitivi, lo screening per problemi emotivi e affaticamento e fornendo informazioni e supporto ai sopravvissuti e ai membri della famiglia.

Ultimo aspetto affrontato nel documento inerente la post-resuscitation care è quello della donazione degli organi, in quanto i pazienti post-arresto cardiaco sono una fonte crescente di donatori di organi solidi. Nel merito, studi osservazionali mostrano che gli organi (cuore, polmone, reni, fegato, pancreas e intestino) di donatori che hanno avuto una RCP hanno tassi di sopravvivenza dell’innesto simili rispetto ai donatori che non hanno avuto RCP.

Alla luce di ciò, va considerata la donazione di organi nei pazienti post-arresto cardiaco che hanno raggiunto il ROSC e che soddisfano i criteri neurologici per la morte cerebrale. Nei pazienti ventilati in coma che non soddisfano i criteri neurologici per la morte, quando si decide di iniziare le cure di fine vita e di sospendere il supporto vitale, la donazione di organi deve essere presa in considerazione dopo l’arresto circolatorio.

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