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Management

Sistemi di allerta rapidi nella prevenzione delle sepsi

di Daniela Accorgi

Il 13 settembre è il World Sepsis Day, la giornata mondiale della sepsi. È un’iniziativa globale che ha l’obiettivo di accrescere la consapevolezza verso una patologia che ogni anno si stima colpisca a livello mondiale 47-50 milioni di persone e provochi almeno 11 milioni di decessi (1 morto ogni 2,8 secondi). Fondamentale è avere la consapevolezza che ci troviamo di fronte ad una patologia tempo-dipendente dove l’esito clinico dipende dalla rapidità nel riconoscimento e dall’efficacia del trattamento. La mortalità aumenta del 7 % ogni ora senza un trattamento antibiotico adeguato. L’infermiere, attraverso l’utilizzo di sistemi di allerta rapidi (Early Warning score), può individuare precocemente quei pazienti con infezione che stanno sviluppando instabilità clinica e attivare la risposta più adeguata. L’esito dell’intervento è però il risultato di un lavoro in team dove le modalità di valutazione e risposta (track and trigger system) devono essere definite e contestualizzate negli specifici ambiti assistenziali.

Prevenire le sepsi, l'importanza dei sistemi di allerta rapidi

L'infermiere è l’operatore sanitario che deve intercettare l’evolvere del grado di instabilità clinica del paziente con infezione

Faccio spesso questa domanda ai nostri colleghi: che cos’è per te la sepsi? Per molti è difficile dare una risposta chiara della definizione di sepsi.

Non avere “le idee chiare” su una patologia tempo-dipendente non aiuta certo a prevenirla, a ridurne la mortalità e le disabilità permanenti che colpiscono i pazienti sopravvissuti. Cerchiamo di dare innanzitutto a risposta a questa domanda.

La difficoltà principale nella gestione della sepsi è rappresentata dalla fase iniziale dove il paziente presenta segni e sintomi aspecifici rispetto ad altre patologie tempo-dipendenti e per questo occorre pensare alla sepsi quando ci troviamo di fronte un paziente con un’infezione che presenta instabilità clinica.

L’infermiere è l’operatore sanitario che deve intercettare l’evolvere del grado di instabilità clinica del paziente con infezione attraverso la rilevazione dei parametri vitali e l’utilizzo di scale di valutazione validate come i sistemi di allerta rapidi (Early Warning Score ).

I sistemi più conosciuti e utilizzati sono la NEWS (National Early Warning Score) e la MEWS (Modified Early Warning Score). Bisogna avere la consapevolezza dell’importanza di queste scale di valutazione nella riduzione della mortalità intra-ospedaliera.

Una revisione sulla qualità delle cure ricevute da pazienti ricoverati in reparti di degenza ordinaria che presentavano segni clinici di instabilità clinica ha evidenziato come il trattamento fosse stato spesso sub-ottimale, con un aumento dei decessi (20%), di ricoveri potenzialmente evitabili in Terapia Intensiva (tra il 21% e il 41%) o ritardi nel ricovero in Terapia Intensiva in almeno il 39% dei casi.

La sepsi è una delle principali cause di morte in ospedale e le prove suggeriscono una maggiore mortalità nei pazienti che presentano sepsi nei reparti ordinari rispetto a quelli che si presentano al Pronto soccorso. I pazienti del reparto che sviluppano una sepsi grave possono avere esiti negativi per una serie di motivi, tra i quali: diagnosi ritardate, mancanza di personale prontamente disponibile e trattamento ritardato.

La mortalità intraospedaliera è potenzialmente prevenibile, poiché l’evento avverso acuto che la determina non è improvviso, ma annunciato da un progressivo deterioramento dei segni vitali registrabile da 6 a 24 ore prima nell’80% degli arresti cardiaci, nel 50% dei casi di morte e nel 70% dei ricoveri non programmati in Terapia intensiva.

Scala dei parametri fisiologici e dei punteggi

La scala dei parametri fisiologici e dei punteggi indica i parametri fisiologici da rilevare e il valore numerico da attribuire al singolo parametro dopo la rilevazione (da 0 a 3) in relazione al grado di distanza dal valore fisiologico.

Parametri fisiologici 3 2 1 0 1 2 3
Frequenza del respiro ≤ 8 9-11 12-20 21-24 ≥ 25
Saturazione d'ossigeno ≤ 91 92-93 94-95 ≥ 96
Ossigeno supplementare No
Temperatura corporea ≤ 35,0 35,1-36,0 36,1-38,0 38,1-39,0 ≥ 39,1
Pressione sistolica ≤ 90 91-100 101-110 111-219 ≥ 220
Frequenza cardiaca 40 41-50 51-90 91-110 111-130 ≥ 131
Stato di coscienza Vigile Richiamo verbale,
dolore provocato,
coma
*Scala dei parametri fisiologici e dei punteggi da Linee Guida Regione Toscana

Scala di allarme e di intervento

La scala di allarme e di intervento–sistema track and trigger deve essere utilizzata dopo aver sommato i valori numeri attribuiti ai singoli parametri in modo da permettere di definire la frequenza del monitoraggio e il livello di allerta.

Punteggio NEWS Frequenza del monitoraggio Risposta clinica
0 Minimo ogni 12 ore Continuare uso carta NEWS
Totale: 1-4 Minimo ogni 4-6 ore - Allertare il personale infermieristico direttamente responsabile del paziente
- Il personale infermieristico decide il livello di allerta necessario
Totale: ≥ 5 oppure 3 in un solo parametro Almeno ogni ora - L'infermiere allerta il team medico
- Il medico responsabile valuta urgentemente il paziente
- Il livello assistenziale deve essere adeguato alla gravità clinica
Totale: ≥ 7 Monitoraggio continuo - L'infermiere chiama in emergenza il team medico
- Il team medico provvede alle cure ed eventualmente chiama lo specialista
- Viene preso in considerazione il trasferimento in un reparto subintensivo o intensivo
*Scala di allarme e di intervento - sistema track and trigger da Linee Guida Regione Toscana

Il ruolo dell’infermiere è fondamentale per rilevare l’instabilità del paziente con infezione, ma l’esito degli interventi dipende dall’integrazione delle sue competenze con gli altri operatori sanitari all’interno di un sistema track e trigger, ovvero di valutazione e risposta, che deve essere contestualizzato nell’ambito assistenziale e di cura dove si opera.

L’infermiere “allerta” attraverso le sue competenze e le figure professionali che dovranno intervenire, i setting e i servizi che dovranno essere coinvolti in base al livello di instabilità rilevato secondo un sistema definito.

Tutto questo necessita non solo di competenze e strumenti, ma anche di una comunicazione veloce ed efficace. Lo score rilevato individua il grado di instabilità e la risposta clinica che l’infermiere deve attivare, ma sarà la descrizione di ciò che l’infermiere ha rilevato al letto del paziente e le informazioni che ha raccolto durante l’accertamento infermieristico che dovranno essere utilizzate nella comunicazione al clinico per orientarlo nella possibile causa di instabilità.

La scelta di un metodo di comunicazione dell’instabilità è fondamentale, tutte le figure coinvolte devono conoscerlo e applicarlo. Uno dei metodi più utilizzato è il metodo SBAR. Questo è un metodo di comunicazione ideato dalla Marina Militare degli Stati Uniti come metodo comunicativo sui sottomarini nucleari, permette l’invio di messaggi chiari e comprensibili in situazioni ordinarie o di pericolo.

Negli anni 90 viene introdotta in ambito sanitario, per migliorare la qualità delle cure mediche e garantire la sicurezza del paziente da Micheal Leonard. L’acronimo SBAR riassume le informazioni che devono essere comunicate e l’ordine con la quale devono essere comunicate:

S Situation - qual è la situazione per cui stai chiamando?
B Background - Fornisci informazioni di contesto rilevanti sulla situazione
A Assessment - Come valuti la situazione?
R Recommendation - Cosa raccomandi o cosa vuoi che venga fatto?

Sistemi di valutazione, risposta rapida, comunicazione veloce sono solo strumenti, ma il collante che li rende efficaci è il lavoro in team dove prestazione, interazione e relazioni convergono al raggiungimento di un obiettivo.

La sepsi si previene innanzitutto prevenendo le infezioni, ma quando un paziente si ricovera in ospedale per un’infezione è necessario prevenire la sepsi; l’infermiere si trova al letto del paziente 24/24, quindi è l’operatore che per primo può intercettare una variazione delle condizioni cliniche del paziente è attivare la risposta adeguata per evitare la sepsi o ridurne gli esiti.

Infermiere

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