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Patologia

Coagulazione intravascolare disseminata

di Giacomo Sebastiano Canova

Per coagulazione intravascolare disseminata (CID) si intende un’anomala ed eccessiva generazione di trombina e fibrina nel sangue circolante, con conseguente aumento dell’aggregazione piastrinica e consumo dei fattori della coagulazione. Esistono due forme di CID: cronica (evolve in settimane/mesi) - la quale causa principalmente manifestazioni trombotiche ed emboliche a livello venoso - e acuta (ore/giorni), che causa principalmente sanguinamento.

Eziologia della coagulazione intravascolare disseminata

La coagulazione intravascolare disseminata solitamente dipende dall’esposizione del sangue al fattore tissutale, il quale dà inizio alla cascata coagulativa. Inoltre, in corso di CID, viene attivata la via fibrinolitica.

La stimolazione delle cellule endoteliali da parte di citochine e le perturbazioni del flusso sanguigno microvascolare provocano, da parte delle cellule endoteliali, il rilascio dell’attivatore tissutale del plasminogeno. Sia l’attivatore tissutale del plasminogeno che il plasminogeno stesso si legano ai polimeri di fibrina, mentre la plasmina scinde la fibrina in D-dimeri e altri prodotti di degradazione della fibrina. Per questo motivo, dunque, la CID può causare sia trombosi che emorragia.

La CID avviene il più delle volte nelle seguenti circostanze cliniche:

  • Complicanze ostetriche: abruptio placentae, aborto terapeutico indotto con soluzione fisiologica, ritenzione di feto morto o di prodotti del concepimento, embolia di liquido amniotico. In queste situazioni il tessuto placentare con attività di fattore tissutale entra nella circolazione materna o viene esposto a essa
  • Infezione: in particolare, avviene da microrganismi Gram-negativi in quanto l’endotossina da loro prodotta causa la generazione o l’esposizione di fattore tissutale in cellule fagocitarie, endoteliali e tissutali;
  • Tumori, in particolare gli adenocarcinomi mucosecernenti del pancreas, gli adenocarcinomi della prostata e la leucemia promielocitica acuta: le cellule tumorali esprimono o rilasciano fattore tissutale
  • Shock causato da qualsiasi condizione che reca danno ischemico tissutale e rilascio di fattore tissutale

Mentre quelle appena elencate rappresentano le cause più frequenti, tra le cause meno frequenti si possono trovare:

  • Gravi danni tissutali a causa di trauma cranico, ustioni, lesioni da freddo o ferite da arma da fuoco
  • Complicanze della chirurgia prostatica che permettono al materiale prostatico con attività di fattore tissutale, assieme agli attivatori del plasminogeno, di accedere alla circolazione
  • Morso di alcuni serpenti, con inolculazione di enzimi che entrano nella circolazione sistemica, attivando uno o più fattori della coagulazione,e generando trombina o convertendo direttamente il fibrinogeno in fibrina
  • Emolisi intravascolare profonda
  • Aneurismi aortici o emangiomi cavernosi associati a danni della parete vasale e ad aree di stasi sanguigna

Fisiopatologia della coagulazione intravascolare disseminata

Come scritto in precedenza, esistono principalmente due forme di CID: una cronica e una acuta. Le stesse, si differenziano tra loro sia per l’andamento che per la fisiopatologia stessa.

La CID cronica causa principalmente manifestazioni tromboemboliche venose (es. trombosi venosa profonda, embolia polmonare), benché occasionalmente possono essere presenti vegetazioni sulle valvole cardiache. Per quanto riguarda il sanguinamento anomalo, in questa forma tale fenomeno è raro.

Al contrario, la CID acuta è più grave, in quanto causa trombocitopenia, deplezione dei fattori plasmatici della coagulazione e del fibrinogeno, oltre a sanguinamento che, se associato a trombosi microvascolare, può causare disfunzione e insufficienza in molteplici distretti determinando uno stato di insufficienza multiorgano. La ritardata dissoluzione dei polimeri di fibrina da parte della fibrinolisi può portare a rottura meccanica dei globuli rossi, producendo schistociti e lieve emolisi intravascolare.

Sintomi di CID

Mentre nella forma cronica possono essere presenti sintomi di trombosi venosa e/o sintomi di embolia polmonare, in quella acuta i siti di puntura (es. accessi venosi o punture arteriose) sanguinano persistentemente, si formano ecchimosi nelle sedi di iniezioni parenterali e possono verificarsi importanti sanguinamenti gastrointestinali.

Diagnosi di coagulazione intravascolare disseminata

La CID va sospettata in tutti quei pazienti con sanguinamento o tromboembolismo venoso non spiegati, soprattutto in presenza di una condizione predisponente. Nel sospetto di CID è necessario valutare conta piastrinica, tempo di protrombina, tempo di tromboplastina parziale, livelli plasmatici di fibrinogeno e di D-dimero.

Così come da un punto di vista fisiopatologico, anche da un punto di vista diagnostico le due forme di CID si differenziano tra loro.

CID a lenta evoluzione

  • Trombocitopenia lieve
  • Tempo di protrombina normale o minimamente prolungato (i risultati sono in genere riportati come rapporto internazionale normalizzato [INR]) e tempo di tromboplastina parziale
  • Livello di fibrinogeno normale o moderatamente ridotto
  • Aumento del livello di D-dimero plasmatico

Poiché varie malattie stimolano un aumento della sintesi di fibrinogeno come indice di flogosi, in questi casi per porre diagnosi di CID può essere d’aiuto il riscontro di un livello di fibrinogeno in diminuzione in 2 misurazioni consecutive. Nella CID cronica i valori di tempo di tromboplastina parziale effettivamente possono essere più brevi del normale, probabilmente a causa della presenza nel plasma di fattori della coagulazione attivati.

CID in rapida evoluzione

  • Trombocitopenia più grave
  • Tempo di protrombina e tempo di tromboplastina parziale più prolungati
  • Decremento rapido del livello del fibrinogeno plasmatico
  • Aumento del livello plasmatico del D-dimero per differenziare una CID acuta da una necrosi epatica significativa, che può produrre anomalie simili negli studi della coagulazione

Il livello di fattore VIII è elevato nella necrosi epatica, perché il fattore VIII è sintetizzato nelle cellule epatiche endoteliali e viene rilasciato nel processo di citonecrosi; il fattore VIII invece è ridotto nella coagulazione intravascolare disseminata a causa della sintesi, indotta dalla trombina, di proteina C attivata, che lisa la forma attiva del fattore VIII.

Come si tratta la CID

La priorità di trattamento è rappresentata dalla correzione immediata della causa. Nel caso in cui questo trattamento sia efficace, la CID deve regredire rapidamente.

In caso di emorragia grave o localizzata in una posizione critica (es. cervello, tratto gastrointestinale), o se vi è un urgente bisogno di un intervento chirurgico, allora la terapia sostitutiva aggiuntiva è indicata. La terapia sostitutiva può essere costituita da:

  • Concentrati piastrinici: per correggere la trombocitopenia (in caso di rapido declino nella conta piastrinica o piastrine < 10 000 a 20 000/mL)
  • Crioprecipitato: per sostituire fibrinogeno (e fattore VIII) se il livello di fibrinogeno sta diminuendo rapidamente o è < 100 mg/dL
  • Plasma fresco congelato: per aumentare i livelli di altri fattori della coagulazione e anticoagulanti naturali (antitrombina, proteine C, S e Z)
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