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Patologia

Piastrinopenia, cos’è e come si riconosce

di Silvia Stabellini

La trombocitopenia, nota anche come piastrinopenia o ipopiastrinemia, è una condizione che si verifica quando il numero di trombociti (piastrine) circolanti nel sangue è inferiore a 150.000/mm3. Le piastrine hanno un ruolo fondamentale nella coagulazione del sangue. Il loro numero può diminuire per moltissime cause e arrecare molteplici danni all’organismo.

Trombocitopenia: questione di numeri

Le piastrine (o trombociti) sono frammenti di citoplasma di forma sferica, racchiusi da una membrana e privi di nucleo. Contengono granuli di tre tipologie diverse (densi, alfa e lisosomiali), che vengono rilasciati durante la fase di “release” della coagulazione.

Derivano da cellule del midollo osseo chiamate megacariociti. Sono presenti nel sangue circolante (70%) e nella milza (30%) e la loro sopravvivenza va dai 7 ai 10 giorni.

Intervengono nel processo omeostatico attraverso reazioni sequenziali:

  • Adesione
  • Aggregazione primaria
  • Liberazione del contenuto granulare (“release”)
  • Aggregazione secondaria
  • Consolidamento
  • Retrazione del coagulo

I valori di riferimento sono compresi fra 150.000–400.000/mm3.

La trombocitopenia, nota anche come piastrinopenia o ipopiastrinemia, è una condizione che si verifica quando il numero di trombociti circolanti nel sangue è inferiore a 150.000/mm3.

Per valori che si discostano di poco da questo intervallo, non sempre è necessaria una terapia. Ad esempio, nelle donne in età fertile, la conta piastrinica può essere ridotta durante il ciclo mestruale e nelle ultime fasi della gravidanza (trombocitopenia gestazionale).

Cause di piastrinopenia

Prima di tutto è necessario identificare una vera piastrinopenia da una pseudopiastrinopenia, tenendo conto che 1 emocromocitometrico su 1000 presenta un valore ridotto di piastrine.

Questo è causato da un artefatto dovuto ad aggregazione piastrinica dopo il prelievo. Gli aggregati che si sono formati nella provetta non vengono contati dagli strumenti come piastrine, bensì come globuli bianchi.

Si avrà quindi un basso numero di piastrine ed un elevato numero di leucociti. Succede nelle provette con EDTA come anticoagulante. È sufficiente ripetere il prelievo utilizzando provette con eparina o citrato di sodio e il valore piastrinico riscontrato sarà nella norma.

Una volta escluso l’errore di laboratorio, si possono considerare le vere cause della trombocitopenia che sono numerose e vengono solitamente classificate in base alla fase della vita piastrinica in cui avviene l’alterazione:

Gruppo I: ridotta produzione di megacariociti

Causata da:

Gruppo II: ridotta produzione di piastrine

Causata da:

  • Deficit di vitamina B12 e acido folico
  • Sindromi mielodisplasiche
  • Piastrinopenie familiari
  • Sindrome di Wiskott-Aldrich (rara, legata al cromosoma X)
  • Anomalia di May-Hegglin (rara, autosomica dominante)

Gruppo III: aumentata distruzione delle piastrine

  • Cause extracorpuscolari: porpore trombocitopeniche (idiopatica e malattia di Werlhof, alloanticorpi, farmaci e infezioni, collagenopatie, anemie emolitiche autoimmuni, malattie linfoproliferative)
  • Cause intracorpuscolari: sindrome di Bernard-Soulier

Gruppo IV: aumentato consumo di piastrine

  • CID (coagulazione intravasale disseminata)
  • Porpora trombotica trombocitopenica (o sindrome di Moschowitz)
  • Sindrome emolitico-uremica di Gasser

Gruppo V: sequestro di piastrine

  • Splenomegalia
  • Emangiomi giganti
  • Emangiomi diffusi
Classificazione delle trombocitopenie
Causa Condizioni
Megacariociti midollari ridotti o assenti Aplasia midollare. Leucemia. Farmaci ad attività mielosoppressiva (es. idrossiurea, interferone alfa 2-b, chemioterapici) Emoglobinuria parossistica notturna (alcuni pazienti)
Ridotta produzione piastrinica nonostante la presenza di megacariociti a livello midollare Trombocitopenia alcol-indotta. Uso di Bortezomib. Trombocitopenia associata ad infezione da HIV. Sindromi mielodicolastiche (alcune). Deficit di vitamina B12 o folati
Sequestro piastrinico associato a splenomegalia Cirrosi con splenomegalia congestizia. Malattia di Gaucher. Mielofibrosi con metaplasia mieloide. Sarcoidosi
Distruzione immunologica Sintome da anticorpi anti-fosfolipidi. Collagenopatie. Trombocitopenia indotta da farmaci. Trombocitopenia associata ad infezione da HIV. Trombocitopenia autoimmune. Malattie linfoproliferative. Trombocitopenia neonatale alloimmune. Porpora post-trasfusionale. Sarcoidosi
Distruzione non immunologica Infezioni sistemiche (es. epatiti, virus di Epstein-Barr, cytomegalovirus o virus dengue). Coagulazione intravascolare disseminata. Gravidanza (trombocitopenia gestazionale). Sepsi. Trombocitopenia associata a sindrome da distress respiratorio acuto. Porpora trombotica trombocitopenica e sindrome emolitico-uremica
Diluizione Una sostituzione massiva di GR o un'exsanguinotrasfusione (la maggior parte delle trasfusioni di globuli rossi usa GR concentrati che non contengono molte piastrine vitali

Sintomi di piastrinopenia

A volte una piastrinopenia anche marcata può essere completamente asintomatica, ma il sintomo tipico e più evidente è l’emorragia, che si può presentare sotto molteplici forme.

Tipologia delle emorragie

Cutanee

  • Porpora: eruzione cutanea rossastra causata da un sanguinamento intracutaneo. Inizialmente si presenta rossastra, ma con il passare del tempo vira al marrone, verde, giallo. La porpora piastrinopenica provoca delle lesioni piatte e si definisce non palpabile
  • Petecchia: è il singolo puntino rosso della porpora, con diametro massimo di 3 mm

Estese

  • Ematoma: versamento ematico per rottura di grossi vasi, con raccolta localizzata in un tessuto o cavità dell’organismo. Provoca un rigonfiamento che può rappresentare un pericolo, non tanto per la grandezza, quanto per la sua localizzazione. Solitamente hanno dimensioni superiori ai 2 cm di diametro
  • Ecchimosi: versamento ematico per rottura di piccoli vasi, con infiltrazione di sangue nel tessuto sottocutaneo. Solitamente hanno un diametro compreso tra 1 e 2 cm

Delle Mucose

  • Epistassi
  • Gengivale
  • Metrorragia, menorragia
  • Ematuria

Di Organi Interni

A seconda dell’entità del sanguinamento, si può avere anemia da carenza di ferro, soprattutto nelle emorragie modeste ma ripetute, oppure anemia acuta emorragica, nei casi di sanguinamento importante.

Diagnosi di piastrinopenia

Oltre ad una accurata raccolta dell’anamnesi patologica personale e familiare (piastrinopenie ereditarie) e ad un attento esame fisico (ricerca dei segni di emorragia o trombosi, dimensioni di milza e fegato), sono essenziali alcuni esami di laboratorio:

  • Emocromo completo con formula leucocitaria
  • Striscio di sangue periferico esaminato al microscpopio dopo colorazione di MayGrunwald e Giemsa
  • Eliminare la possibilità di pseudopiastrinopenia, ripetendo la conta con prelievo in citrato

È utile il confronto con analisi precedentemente effettuate, poiché un valore costantemente basso di piastrine in un individuo asintomatico può costituire la normalità per quel dato individuo.

Oltre alla conta delle piastrine, vanno valutati anche altri parametri, come la conta e le caratteristiche degli eritrociti e dei leucociti e si procede con alcuni test:

  • Tempo di emorragia con tecnica di Duke: puntura del lobo dell’orecchio di 3 mm di profondità. Si assorbe la goccia di sangue ogni 15 secondi con carta assorbente. Nei soggetti normali l’emorragia si arresta entro 3 minuti
  • Tempo di emorragia con tecnica di Ivy: si applica lo sfigmomanometro alla pressione di 40 mmHg e si praticano 3 lievissime incisioni superficiali sulla faccia volare dell’avambraccio. Si assorbe il sangue ogni 40 secondi e normalmente l’emorragia si arresta entro 7 minuti

Ci sono poi esami di laboratorio di secondo livello, necessari alla definizione della diagnosi, quali:

  • Conta dei reticolociti
  • Test di Coombs diretto
  • Anti-HCV
  • Anti-HIV
  • Antigene fecale o breath test per Helicobacter Pylori
  • Elettroforesi
  • IgA, IgG, IgM
  • Rh
  • ANA (anticorpi anti-nucleo)
  • aCL (anticorpi anti-cardiolipina) e lupus anticoagulant
  • TSH e anticorpi anti-tiroide
  • Test di gravidanza
  • PT, PTT, INR, TT
  • Fibrinogeno
  • D-dimero
  • Autoanticorpi anti-piastrine

In alcuni casi particolari come in pazienti con più di 60 anni (per elevato rischio di mielodisplasia), pazienti con citopenia o pazienti con porpora piastrinopenica immune refrattari alle terapie, si può effettuare una biopsia osteomidollare e/o aspirato midollare, per valutare il numero e l’aspetto dei megacariociti.

Sono utili anche un’ecografia dell’addome per documentare gli aumenti volumetrici di milza, fegato, ipertensione portale o aumento dei linfonodi profondi e un ecocolordoppler venoso degli arti inferiori in caso di sospetti fenomeni trombotici.

Caratteristiche dello striscio di sangue periferico in caso di trombocitopenia
Reperti Condizioni
GR e GB normali Trombocitopenia indotta da farmaci. Trombocitopenia gestazionale. Trombocitopenia HIV-correlata. Trombocitopenia autoimmune. Porpora post-trasfusionale
Frammentazione dei GR (schistociti) Tumori metastatici. CID (coagulazione intravascolare disseminata). Preeclampsia complicata da coagulazione intravascolare disseminata. Porpora trombotica trombocitopenica e sindrome emolitico-uremica
Anomalie dei GB Polimorfonucleati ipersegmentati nelle anemie megaloblastiche. Cellule immature o aumento di linfociti maturi nella leucemia. Marcata diminuzione dei granulociti nell'aplasia midollare
Numerosi piastrine giganti (di dimensioni simili a quelle dei GR) Sindrome di Bernard-Soulier. Disturbi legati al gene per la catena pesante 9 della miosina non muscolare (MYH9). Altre trombocitopenie congenite
Anomalie di GR, GR nucleati e granulociti immaturi Mielodisplasia
Agglomerato piastrinico Pseudotrombocitopenia
CID = coagulazione intravascolare disseminata

Come si cura la piastrinopenia

Essendo molteplici le cause di piastrinopenia, è evidente che anche le terapie saranno altrettanto varie e numerose. Il primo passo sarà sempre quello di curare la malattia alla base in caso di piastrinopenia secondaria (es. terapia dell’epatite C, dell’HIV, ecc.).

In caso di piastrinopenia da farmaci, il farmaco responsabile andrà sospeso o sostituito, nei limiti del possibile.

Se viene diagnosticata una porpora piastrinopenica immune (ITP), il trattamento è riservato ai pazienti con conta piastrinica inferiore a 30.000/mm3 e prevede brevi cicli di corticosteroidi ad alte dosi, trasfusioni di piastrine in caso di sanguinamento attivo.

Se i pazienti rispondono alla terapia ma recidivano, si ripete il ciclo. In caso di refrattarietà si può optare per terapia con rituximab, fattori di crescita dei megacariociti, fino ad arrivare ad interventi di splenectomia.

Terapia con ricambio di plasma

La terapia con Plasma Exchange, cioè un ricambio di plasma, è indicata per i pazienti affetti da porpora piastrinopenica trombotica e sindrome emolitico-uremica (TTP). Senza questa opzione terapeutica applicata tempestivamente, la mortalità supera il 95%.

Esistono farmaci che si legano e stimolano il recettore della trombopoietina e hanno il vantaggio di non dare seguito a sviluppo di anticorpi. Sono definiti agonisti del recettore della trombopoietina: eltrombopag, romiplostim, avatrombopag, lusotrombopag.

I primi due vengono utilizzati nella cura della piastrinopenia immune in Europa. L’FDA ha recentemente approvato l’uso di avatrombopag e lusotrombopag in pazienti con piastrinopenia da insufficienza epatica, con necessità di incrementare il numero di piastrine prima di un intervento ad alto rischio emorragico.

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