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Patologia

Igroma cerebrale

di Valerio Casamassima

L’igroma cerebrale rappresenta una raccolta di liquido cefalo-rachidiano all’interno del cranio, localizzata in corrispondenza delle meningi a livello subdurale. L’igroma si forma al limite tra la dura madre e l’aracnoide, tra lo stato medio e quello più esterno delle meningi; l’evoluzione porta alla formazione di un ematoma subdurale.

Meningi e spazio subaracnoideo

Esempio di igroma subdurale

Le meningi rappresentano tre sottili membrane che hanno la funzione di rivestire le strutture del sistema nervoso centrale (SNC), proteggono pertanto sia l’encefalo che il midollo spinale.

La funzione di tale struttura non è solamente di tipo protettivo, ma assolvono anche al sostentamento metabolico del SNC, alla sua protezione mediante il controllo al passaggio di sostanze (quali farmaci o sostanze tossiche) formando la cosiddetta barriera meningea.

Le meningi sono tre:

  • Dura madre, ovvero la membrana più esterna
  • Aracnoidea, che costituisce la membrana intermedia
  • Pia madre, la più interna delle membrane direttamente a contatto con le strutture del SNC

Tra la membrana Aracnoidea e la Pia madre, esiste uno spazio virtuale chiamato “subaracnoideo” nel quale circola il liquor, liquido garante di diverse funzioni:

  • Protettivo da traumi
  • Nutritivo: consente e regola gli scambi di metaboliti e sostanze nutritive tra cervello e torrente ematico
  • Regolazione della pressione intracranica

Cause di igroma cerebrale

Le cause di tipo non traumatico che portano all’insorgenza di igroma cerebrale sono:

  • Complicazioni post-chirurgiche di interventi di neurochirurgia
  • Marcata atrofia cerebrale
  • Collasso delle cavità ventricolari che contengono il liquor
  • Grave disidratazione o eccessivo utilizzo di farmaci diuretici
  • Ipernatriemia
  • Iperventilazione terapeutica

L’incidenza di igroma cerebrale da complicanza di trauma cranico contusivo “chiuso” è di circa il 5-20%.

L’igroma cerebrale, come già affermato in precedenza, è una raccolta di liquor che spesso può presentarsi come xantocromico, ovvero di un colorito giallastro tendente al grigio specie quando è la diretta conseguenza di emorragia leptomeningea (foglietto viscerale dell’aracnoidea e della pia madre). In questo caso infatti, in breve tempo, il pigmento dell’emoglobina viene trasformato in bilirubina, che conferisce la colorazione al liquido.

La patogenesi dell’igroma vede la sua formazione come complicanza di altri accidenti cerebrovascolari; più condivisa è l’ipotesi che prevede l’iniziale lacerazione della membrana meningea a livello dell’aracnoidea, così da avviare la fuoriuscita di sangue e di liquor.

Essenziale, per la formazione di un vero igroma e non di una semplice falda, è che si instauri un meccanismo a valvola unidirezionale in cui si rende possibile l’ingresso costante di liquor all’interno dello spazio subdurale, ma non la fuoriuscita.

Il processo evolutivo porta alla formazione di una pseudo-capsula al cui interno avviene la formazione dell’igroma; nella capsula neoformata si genera una pressione oncotica che aumenta richiamando liquor al suo interno. Il costante accumulo porta alla dilatazione della capsula fino alla formazione della raccolta di liquor e sangue, che rappresenta l’igroma cerebrale.

Manifestazioni cliniche di igroma cerebrale

L’evoluzione dell’igroma può essere variabile, pertanto la sintomatologia può rimanere non manifesta senza sviluppo di sintomi neurologici degni di nota e magari diagnosticata a seguito di indagini per altri accertamenti.

Quando l’accumulo di liquidi diviene importante, si presenta con il tipico quadro clinico da compressione delle strutture cerebrali adiacenti.

Il quadro clinico presenta le manifestazioni e i sintomi tipici dei quadri neurologici:

  • Nausea e vomito
  • Disturbi della memoria e del linguaggio: afasia, disartria
  • Cefalea non responsivo a terapie con antidolorifici
  • Dispnea
  • Sincope
  • Difficoltà nel mantenere la posizione eretta o nella locomozione con perdita di equilibrio, difficoltà nella deambulazione
  • Ipertensione endocranica
  • Coma irreversibile (> exitus) quando si sovrappone un quadro di importante ipertensione endocranica con conseguente rischio di erniazione cerebrale

Diagnosi di igroma cerebrale

La diagnosi si basa essenzialmente su anamnesi e esame obiettivo neurologico, che evidenzino segni e sintomi tipici della presenza di igroma cerebrale. Il riscontro anamnestico di un pregresso trauma cranico risulta essere un campanello di allarme che deve destare particolare attenzione.

La TAC con mdc, dal punto di vista diagnostico-strumentale, rappresenta lo strumento utile a confermare la diagnosi e allo stesso tempo permette la diagnosi differenziale con gli altri accidenti cerebro-vascolari che presentano quadri clinici del tutto sovrapponibili o simili.

La TAC evidenzierà un quadro di igroma secondario come evoluzione di un ematoma subdurale, raramente è possibile evidenziarlo come primo riscontro senza che vi sia una storia di un ematoma subdurale o di un trauma cranico.

Esami ematici, necessari al monitoraggio del valore di emoglobina per evidenziare un’eventuale anemizzazione da eventuale sanguinamento come in caso di ematoma pregresso. Emogasanalisi, per la valutazione dei gas respiratori.

Approccio terapeutico

L’approccio terapeutico prevede due modalità d’azione a seconda del quadro e della gravità:

  • Intervento terapeutico di posizionamento del drenaggio, riservato ai casi gravi e sintomatici
  • Nessun tipo di trattamento, solo per gli igromi di esigue dimensioni quando sia valutata la possibilità di un riassorbimento spontaneo. Il paziente è sottoposto ad un follow-up neurochirugico, che prevede la ripetizione di controlli seriati mediante TC

In ogni caso, il trattamento iniziale di un igroma prevede un approccio che vada a stabilizzare i parametri vitali, ottimizzando lo stato di idratazione e l’equilibrio elettrolitico, affrontando anche le situazioni di comorbidità scatenanti o sottostanti.

Utili nel trattamento degli igromi sono anche le terapie farmacologiche basate sull’utilizzo di:

  • Antipertensivi
  • Mannitolo, diuretico osmotico indicato per la riduzione della pressione endocranica;
  • Analgesici
  • Emotrasfusioni, per correggere le eventuali anemizzazioni

Prognosi

La prognosi è legata alla complessità e alla localizzazione dell’igroma, all’età del paziente e alla presenza di comorbidità.

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