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Patologia

Vescica neurologica, conoscerla e trattarla

di Chiara Vannini

La vescica neurogena o neurologica è una disfunzione neurologica che interessa la parte bassa dell’apparato urinario, ovvero la vescica. Si tratta di una compromissione delle basse vie urinarie, causata da un danno neurologico, che si manifesta con difficoltà ad urinare, dovuta a una disfunzione nella fase di riempimento o nella fase di svuotamento (o in entrambe).

Flaccida o spastica, le caratteristiche della vescica neurologica

Per minzione si intende l’atto di urinare. Fisiologicamente, la persona sana ha una fase di accumulo in cui la vescica si riempie di urina, il muscolo detrusore è contratto, il collo vescicale è chiuso e lo sfintere uretrale è contratto. Quando la vescica si riempie progressivamente, aumenta la sua pressione e raggiunta la soglia di tensione tra i 150 – 250 ml, le vie nervose portano il segnale al SNC e la persona comincia ad avvertire lo stimolo di urinare.

Di norma, si riesce a controllare lo stimolo fino a 400 ml e la persona continente è in grado di controllare la minzione, la muscolatura vescicale e lo sfintere. Inoltre, se il meccanismo della continenza funziona perfettamente, la persona non ha perdite di urina nemmeno in caso di intensi sforzi o intensa attività fisica.

In caso di vescica neurogena, invece, vi è una compromissione funzionale della vescica dovuta ad un danno neurologico, che comporta una disfunzione nella fase di riempimento o di svuotamento della vescica.

Comporta inoltre la perdita del controllo volontario della diuresi, con conseguenti problemi di incontinenza urinaria o ritenzione acuta di urine.

La vescica neurologica si definisce flaccida o spastica, a seconda delle caratteristiche che assume.

Vescica neurologica flaccida

(o ipotonica)

Vescica neurologica spastica

(contratta)

  • È la condizione in cui la vescica ha un grande volume, ma la pressione è scarsa e non è in grado di contrarsi.
  • È presente quando vi è una sofferenza dei nervi periferici o una lesione del midollo spinale a livello di S2–S4.
  • È una condizione che talvolta può regredire, oppure evolvere nella vescica neurogena spastica
  • È la condizione in cui vi è un normale o ridotto volume della vescica, ma vi sono contrazioni involontarie.
  • È secondaria ad una lesione cerebrale o del midollo sopra T12.
  • A seconda del livello della lesione può modificarsi la sintomatologia

Vi sono anche condizioni in cui la persona presenta una sintomatologia mista, con caratteri di vescica neurogena flaccida o spastica legati alle diverse patologie neurologiche o che interessano i nervi periferici, in particolare nel morbo di Parkinson, nelle neoplasie cerebrali o del midollo spinale ed infine nella sclerosi multipla.

Cause che portano alla vescica neurologica

La vescica neurogena è di norma causata da patologie a carico del SNC, come ictus, lesioni spinali o SLA.

Anche le patologie che colpiscono i nervi periferici possono portare a questa problematica, ad esempio il diabete con grave neuropatia, l’alcolismo, danni causati dalla chirurgia pelvica o ancora morbo di Parkinson e sclerosi multipla, situazioni in cui vi è interessamento sia del SNC che dei nervi periferici.

Segni e sintomi di vescica neurologica

A seconda della patologia sottostante, la vescica neurogena si presenta con segni e sintomi differenti. I più frequenti sono:

Diagnosticare la vescica neurologica

La diagnosi è clinica e strumentale; quella clinica permette di raccogliere segni e sintomi della persona, caratteristiche della minzione, disturbi ad essa legati. Prevede una palpazione dell’addome, della regione inguinale e dei genitali, una valutazione rettale e pelvica.

La diagnosi strumentale prevede, invece:

  • Esame urine ed urinocoltura
  • Esame del volume residuo post-minzionale, che permette di andare a valutare quanta urina rimane in vescica dopo che la persona ha urinato
  • Ecografia renale: per valutare l’eventuale presenza di idronefrosi
  • Dosaggio della creatinina sierica: per valutare la funzionalità renale
  • Cistografia: esame radiologico che permette di valutare la capacità vescicale e il reflusso uretrale
  • Cistoscopia: esame endoscopico che permette di valutare la durata e la gravità della ritenzione urinaria e ricercare eventuali ostruzioni
  • Cistometrografia con test uro-dinamico: esame radiografico dinamico, che va a valutare il volume e la pressione della vescica, ed in secondo luogo la velocità del flusso minzionale
  • Elettromiografia sfinterica: mostra se la contrazione vescicale e il rilasciamento dello sfintere sono coordinati.

Complicanze legate alla vescica neurologica

Le principali conseguenze descritte in letteratura sono:

  • Infezioni delle vie urinarie
  • Calcolosi renale
  • Idronefrosi
  • Nefropatia
  • Ridotta qualità della vita

Le complicanze più frequenti della vescica neurogena risultano essere le infezioni delle vie urinarie ricorrenti; esse sono causate dalla stasi urinaria da un lato e/o da frequenti cateterismi vescicali dall’altro.

I calcoli renali invece sono secondari ad un alterato reflusso urinario; quest’ultimo può essere a sua volta causa di idronefrosi: il reflusso vescico-ureterale è alterato, aumenta il volume della vescica, aumenta la pressione endovescicale e si ha reflusso. In casi gravi si può arrivare ad avere una grave nefropatia.

Vescica neurologica e trattamento terapeutico

La terapia della vescica neurologica prende in considerazione la sintomatologia e la gravità del problema.

I trattamenti principali sono:

  • Il cateterismo
  • L’assunzione di liquidi
  • La ginnastica
  • I farmaci
  • La chirurgia
Trattamento Descrizione
Cateterismo
  • In caso di vescica flaccida, soprattutto se vi è una lesione spinale acuta, la terapia di prima scelta è il cateterismo vescicale, di norma ad intermittenza
  • Se la persona è in grado di farlo autonomamente, la si addestra all’autocateterismo ad intermittenza che è sempre preferibile ad un catetere a permanenza. Questo perché il catetere a permanenza aumenta il rischio di infezioni delle vie urinarie (IVU) e negli uomini anche il rischio di uretriti, fistole uretrali, ascessi prostatici. Ovviamente, anche se in misura minore, anche il cateterismo a intermittenza predispone la persona ad un maggior rischio di IVU
  • Si consiglia l’assunzione di grandi quantità di liquidi per ridurre il rischio di infezioni e di formazione di calcoli urinari. Per contro, la grande quantità di liquidi può però aumentare il problema dell’incontinenza, poiché aumenta il volume della vescica
Ginnastica La persona affetta da vescica spastica può essere addestrata ad eseguire esercizi che possono aiutare ad innescare la minzione, come ad esempio l’applicazione di una pressione a livello sovrapubico, oppure esercizi per migliorare la muscolatura del pavimento pelvico o ancora il riflesso trigger, ovvero la stimolazione di dermatomeri sacrali e lombari, attraverso la compressione di alcuni punti del corpo che provocano il riflesso della minzione (indicata in pazienti con alcune tipologie di lesioni midollari)
Farmaci

La terapia farmacologica è prevalentemente caratterizzata da farmaci anticolinergici:

  • questi rilassano il muscolo detrusore, riducendo la contrattilità involontaria del muscolo e aumentando così la funzionalità e il controllo della vescica
Chirurgia È di solito l’ultimo trattamento che viene intrapreso. Viene presa in considerazione in caso di gravi disagi sociali per la persona e nel caso in cui non sia possibile effettuare uno svuotamento vescicale continuo o intermittente.

Fra gli interventi vi sono:

  • rizotomia sacrale trattamento neurochirurgico che va ad incidere le terminazioni dei nervi dorsali e che permette di trasformare la vescica spastica in flaccida
  • derivazione urinaria con ureterostomia
  • sfinterotomia: che comporta una resezione dello sfintere striato.
  • Lo sfintere artificiale controllato meccanicamente è una terapia chirurgica innovativa, indicata nelle persone con adeguata capacità vescicale, buon svuotamento vescicale e mobilità conservata agli arti superiori, che sono in grado di utilizzare il dispositivo, gestendo autonomamente lo svuotamento vescicale.
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