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Prevenzione e controllo gastroenterite da Norovirus

di Daniela Accorgi

La pandemia da Covid-19 ha posto più che mai l’attenzione sul tema delle infezioni virali che possono essere acquisite anche in ambito sanitario e socio sanitario. Le gastroenteriti acute da rotavirus e norovirus sono delle infezioni virali che possono colpire gravemente i pazienti/residenti durante il ricovero o il soggiorno. Dati risalenti al 2008 (ECDC) indicano che il 2% delle infezioni nosocomiali sono causate da virus gastroenterici e hanno determinato nel 44 % dei casi la temporanea chiusura dei reparti ospedalieri interessati dal focolaio epidemico. Non esiste un trattamento specifico e la misura di prevenzione più importante è il rapido riconoscimento dei sintomi e l’applicazione delle misure di interruzione della trasmissione. Nel 2011 il CDC di Atlanta ha prodotto le linee guida per la prevenzione e il controllo delle epidemie da gastroenterite da Norovirus in ambienti sanitari.

Sintomi dell’infezione da Norovirus

La gastroenterite da Norovirus ha una rapida diffusione perché ha carica infettante molto bassa, periodo d'incubazione breve, tasso di attacco elevato

Le persone con infezione da Norovirus presentano un quadro sintomatico caratterizzato da vomito e diarrea.

La diarrea è il sintomo predominante, essendo presente in circa il 90% dei casi, mentre il vomito è presente in circa il 75% dei casi. L'esordio può avvenire senza prodromi, a volte inizia con episodi di vomito, che può diventare un meccanismo di trasmissione particolarmente efficace. Il vomito può verificarsi anche in assenza di diarrea. Altri sintomi possono includere crampi addominali, febbre, mal di testa, brividi e mialgia.

I sintomi generalmente persistono per 2-3 giorni, ma possono durare più a lungo nei bambini piccoli e negli anziani infettati durante un focolaio epidemico nelle strutture sanitarie. La diffusione del virus è principalmente per via fecalo-orale ed è legata alla contaminazione di cibo o acqua, ma soprattutto attraverso la trasmissione da persona a persona (nel 62-84 % dei casi).

La diffusione è rapida, perché la carica infettante è molto bassa (20 parcelle di virus) e il periodo d’incubazione è breve (1-2 giorni), il tasso di attacco è elevato (mediana 50% range 9-78%).

Le superfici contaminate possono rappresentare una fonte importante di contaminazione e spesso è correlata alla produzione di aerosol generato dal vomito o durante l’utilizzo dello sciacquone del bagno nelle persone infette.

I sintomi generalmente persistono per 2-3 giorni, ma possono durare più a lungo nei bambini piccoli e negli anziani. La diffusione del virus nelle feci inizia prima della comparsa dei sintomi, tipicamente raggiunge il picco i 4 giorni successivi all'esposizione e può persistere per molte settimane nella popolazione generale o per mesi nella popolazione immunocompromessa.

La maggior parte dei focolai di norovirus negli ospedali e negli istituti di assistenza residenziale sono associati a un particolare genotipo, noto come GII.4. Le gastroenteriti nosocomiali causano un allungamento del ricovero, possono causare una nuova ospedalizzazione per i pazienti/residenti, la chiusura del reparto interessato e la messa in atto di misure di controllo per la sua riapertura, la perdita di giorni lavorativi per il personale e per i parenti dei pazienti; tutto questo non fa che aumentare, direttamente e indirettamente, i costi sostenuti dalla struttura sanitaria.

È probabile che la maggiore vulnerabilità tra le popolazioni presenti nelle strutture sanitarie sia multifattoriale e possa essere legata allo stato nutrizionale, all’immunodeficienza o senescenza, all’infiammazione cronica o alle alterazioni del microbioma. I focolai associati alle strutture sanitarie e residenziali avvengono tutto l'anno, tuttavia, raggiungono il picco nei mesi invernali, in coincidenza con il periodo influenzale.

È probabile che i norovirus siano introdotti in questi ambienti dalla comunità attraverso pazienti infetti, visitatori e/o operatori sanitari, che possono essere asintomatici, pre-sintomatici (cioè in incubazione) o sintomatici. Una volta che il virus è stato introdotto nella struttura, la condizione dei pazienti e le attività sanitarie facilitano la trasmissione. Le attuali misure di controllo si basano su principi generali di controllo delle infezioni e il trattamento terapeutico è verso il controllo dei sintomi. Vaccini e agenti antivirali sono in fase di sviluppo con risultati promettenti, ma attualmente non ne sono disponibili.

Infezione da Norovirus, indicazioni per prevenire la gastroenterite

Nel 2011 il CDC ha pubblicato una linea guida di pratica clinica che affronta le strategie da attuare per la prevenzione e il controllo delle epidemie di gastroenterite da norovirus in contesti sanitari. Sulla base di una revisione sistematica di studi scientifici pubblicati, la linea guida presenta 51 raccomandazioni.

Di seguito sono riportate una traduzione delle raccomandazioni che presentano livelli di evidenza, non sono riportate le raccomandazioni che presentano livelli di prova di bassa qualità per cui la questione rimane irrisolta.

Misure di isolamento e di cohorting (CDC NoV 2011)

─ Evitare l'esposizione a vomito o diarrea. Collocare i pazienti che presentano sintomi compatibili con la gastroenterite da norovirus in una stanza singola e applicare le precauzioni da contatto IB
─ Quando i pazienti con gastroenterite da norovirus non possono essere sistemati in camera singola si deve cercare di separarli dai pazienti asintomatici. Secondo le caratteristiche della struttura è possibile collocare i pazienti con infezione da norovirus nella stessa stanza (cohorting) o l’identificazione di area di cura dedicata IB
─ Durante il focolaio le precauzioni da contatto devono essere mantenute per un minimo di 48 ore dopo il termine dei sintomi per prevenire l'ulteriore esposizione di pazienti suscettibili IB
─ Considerare periodi più lunghi per l’applicazione delle misure di isolamento o per il mantenimento della cohorting per quei pazienti più complessi o con comoborbilità (es. disturbi cardiovascolari, autoimmuni, immunosoppressivi o patologie renali) poiché possono avere episodi di diarrea e diffusione virale prolungata II
─ Considerare di estendere la durata dell’applicazione delle misure di isolamento o il mantenimento della cohorting nel caso di episodio epidemie tra neonati e bambini piccoli, anche dopo la risoluzione dei sintomi, poiché esiste il rischio di diffusione virale prolungata e di contaminazione ambientale. Tra i neonati, ci sono prove per considerare l'estensione delle precauzioni di contatto fino a 5 giorni dopo la risoluzione dei sintomi II
─ Considerare la possibilità di ridurre al minimo i movimenti dei pazienti all'interno di un reparto durante focolai di gastroenterite da norovirus II
─ Per ridurre la probabilità di contaminazione ambientale e trasmissione di norovirus in aree cliniche non interessate considerare la possibilità di limitare l’uscita dalla stanza di degenza dei pazienti sintomatici o convalescenti, a meno che non si tratti di cure o trattamenti essenziali II
─ Gli operatori sanitari che sono rientrati in servizio dopo un recente episodio di infezione da norovirus possono a prendersi cura dei pazienti sintomatici fino alla risoluzione dell'epidemia II

Igiene delle mani (CDC NoV 2011)

Promuovere attivamente l'adesione all'igiene delle mani tra il personale sanitario, i pazienti e i visitatori nelle aree di cura dei pazienti colpite da focolai di gastroenterite da norovirus IB
─ Durante il focolaio, utilizzare acqua e sapone per l'igiene delle mani dopo aver prestato assistenza o essere entrati in contatto con pazienti con sospetta o documentata gastroenterite da norovirus IB
─ Per l’igiene delle mani fare riferimento all’indicazione delle linee guida dell’Organizzazione Mondiale della Sanità IB
─ Considerare i disinfettanti per le mani a base di etanolo (60-95%) come agente attivo preferito rispetto ad altri prodotti disinfettanti per le mani a base di alcol o non durante i focolai di gastroenterite da norovirus II

Trasporto dei pazienti e chiusura del reparto (CDC NoV 2011)

─ Per ridurre il focolaio epidemico prevedere di interrompere l’ammissione di nuovi ricoverati o il trasferimento di paziente ad altri setting consultando il team che si occupa di prevenzione delle infezioni correlate all’assistenza e la direzione di struttura II
─ Considerare di limitare i trasferimenti verso quelle strutture che non sono in grado di mantenere le precauzioni da contatto; nel caso fosse necessario posticipare il trasferimento fino al momento nel quale il paziente non richiede più precauzione da contatto II
─ Implementare modalità per identificare i pazienti con norovirus sintomatico (es. poster con le misure di isolamento all’ingresso della stanza) e prima del trasferimento in altro setting o struttura sanitaria informare il personale che accoglie il paziente della sua condizione infettiva IC

Indicazione per il personale che non presta assistenza diretta ai pazienti (CDC NoV 2011)

─ Per prevenire nei focolai di gastroenterite da norovirus legati agli alimenti, gli addetti alla manipolazione degli alimenti devono eseguire l'igiene delle mani prima del contatto o della preparazione di alimenti e bevande IC
─ Il personale che lavora, prepara o distribuisce cibo deve essere escluso dal servizio se sviluppa sintomi di gastroenterite acuta. Il personale non deve tornare a queste attività fino a un minimo di 48 ore dopo la risoluzione dei sintomi o più a lungo come richiesto dalle normative sanitarie locali IC
─ Rimuovere tutti gli alimenti condivisi o in comune per i pazienti o il personale dalle aree cliniche per la durata dell'epidemia IB

Diagnostica (CDC NoV 2011)

─ Sviluppare procedure ed esami di laboratorio per consentire una rapida conferma microbiologica dei casi sospetti di infezione sintomatica da norovirus II
─ In assenza di diagnostica clinica di laboratorio o in caso di ritardo nella refertazione dei risultati di laboratorio, utilizzare i criteri clinici ed epidemiologici di Kaplan per identificare un'epidemia di gastroenterite da norovirus

Criteri Kaplan

1. Vomito in più della metà dei casi sintomatici

2. Periodo di incubazione medio (o mediano) compreso tra 24 e 48 ore

3. Durata media (o mediana) della malattia da 12 a 60 ore

4. Nessuna patogeno batterico isolato nella coltura delle feci

IA
─ Prelevare un campione di feci nei pazienti sintomatici il prima possibile durante un sospetto focolaio di gastroenterite da norovirus (entro 2-3 giorni dall'esordio) secondo le indicazioni del laboratorio di microbiologia II
─ Utilizzare protocolli diagnostici di laboratorio efficaci per testare casi sospetti di gastroenterite virale IB
─ Non è richiesta la raccolta e l'elaborazione di routine dei tamponi ambientali durante un'epidemia di norovirus. Se supportato da prove epidemiologiche, il campionamento ambientale può essere considerato utile per confermare specifiche fonti di contaminazione durante le indagini II
─ I campioni ottenuti dal vomito possono essere utilizzati per l'identificazione di laboratorio del norovirus quando i campioni fecali non sono disponibili. Il test del vomito rispetto ai campioni fecali può essere meno sensibile a causa delle concentrazioni virali rilevabili più basse II

Dispositivi di protezione individuali (CDC NoV 2011)

─ Se si sospetta un'infezione da norovirus, si raccomanda l'aderenza all'uso dei DPI secondo le precauzioni standard e da contatto per le persone che entrano nell'area di cura del paziente (ad esempio, camici e guanti all'ingresso) per ridurre la probabilità di esposizione a vomito infettivo o materiale fecale IB
─ In caso di rischio di schizzi sul viso, ad esempio quando il paziente sta vomitando, proteggere il volto con una mascherina chirurgica e visiera o occhiali protettivi durante l’attività assistenziale IB

Sanificazione ambientale (CDC NoV 2011)

─ Eseguire la pulizia e la sanificazione di routine delle superfici e delle apparecchiature secondo la classificazione degli ambienti per area di rischio e le indicazioni per le superfici toccate più frequentemente come il comodino, i servizi igienici, i rubinetti, i corrimani, telefoni, maniglie delle porte, apparecchiature informatiche e le superfici utilizzate per sporzionare il cibo IB
─ Pulire e disinfettare le apparecchiature condivise tra i pazienti utilizzando prodotti disinfettanti registrati come presidio medico chirurgico (P.M.C) quando sono utilizzati su attrezzature non certificate con il marchio CE e come dispositivi medici (CE) quando sono certificati con il marchio CE. Seguire le raccomandazioni del produttore per l'applicazione e i tempi di contatto IC
Aumentare la frequenza di pulizia e disinfezione dell’unità paziente e delle superfici toccate più frequentemente durante tutto il periodo del focolaio. La frequenza è di due volte al giorno per le aree del focolaio e tre volte al giorno per le superfici toccate più frequentemente utilizzando prodotti registrati IB
─ Sanificare gli ambienti partendo dalle zone a minor contaminazione da norovirus (es. tavoli, sedie) fino alle aree più contaminate (es. WC). Cambiare più frequentemente i pannetti per la sanificazione soprattutto quando si vanno a sanificare superfici contaminate da vomito e materiale fecale IB
─ Considerare la possibilità di smaltire anche gli articoli monouso presenti nella stanza del paziente dopo la sua dimissione o trasferimento. Ridurre al minimo la presenza di materiale monouso all’interno della stanza di degenza per ridurre gli sprechi II
─ Per i pazienti con sintomi di infezione da norovirus non è suggerito l’utilizzo di stoviglie e posate monouso e nessuna indicazione per il lavaggio di quelle riutilizzabile sennò le normali misure di pulizia II
─ Utilizzare le precauzioni standard per la manipolazione di articoli o biancheria sporchi, compreso l'uso di DPI appropriati IB
─ Considerare di evitare l'uso di mobili imbottiti, tappeti o moquette nelle aree di assistenza dei pazienti perché sono difficili da pulire e sanificare in maniera efficace. Se quest’opzione non è possibile, pulire immediatamente lo sporco, come vomito o materiale fecale, dalla tappezzeria, utilizzando un detergente approvato dal produttore. Far utilizzare sedie o poltrone dove è possibile effettuare la pulizia e la sanificazione II
─ Considerare la pulizia utilizzando il vapore per i mobili imbottiti nelle stanze dei pazienti al momento della dimissione. Consultare le raccomandazioni del produttore per la pulizia e la disinfezione di questi articoli. Considera l'idea di eliminare gli articoli che non possono essere puliti/disinfettati in modo appropriato II
─ Durante i focolai, cambiare le tende per la privacy quando sono visibilmente sporche e al momento della dimissione o del trasferimento del paziente IB
─ Maneggiare con cura la biancheria sporca, senza agitarla, per evitare la dispersione del virus. Utilizzare le precauzioni standard, compreso l'uso di DPI appropriati (es. guanti e sovracamici), per ridurre al minimo la probabilità di contaminazione incrociata IB
─ Utilizzare il doppio sacco, di cui il primo idrosolubile, per la raccolta e l’invio alla lavanderia della biancheria sporca II
─ Pulire le superfici e l'attrezzatura del paziente prima dell'applicazione di un disinfettante. Seguire le raccomandazioni del produttore per la diluizione, l'applicazione e il tempo di contatto della superficie ottimali del disinfettante. Il disinfettante deve essere testato per una efficace azione virulicida IC

Politica del personale (CDC NoV 2011)

─ Per gli operatori che presentano sintomi di infezione prevedere politiche per il congedo per malattia IB
─ Il personale sanitario è escluso dal servizio per almeno 48 ore dopo il termine dei sintomi. Una volta che il personale torna a lavoro, l'importanza di eseguire un'igiene delle mani frequente dovrebbe essere rafforzata, specialmente prima e dopo ogni contatto con il paziente IB
─ Stabilire protocolli per la gestione del personale in caso di focolaio di gastroenterite da norovirus. Assicurare che il personale che si occupa di una coorte di pazienti sintomatici non si occupi di prestare assistenza in altre coorti di pazienti, come ad esempio pazienti asintomatici IB
─ Escludere il personale non essenziale, gli studenti e i volontari in aree che presentano focolai di gastroenterite da norovirus IB

Visitatori (CDC NoV 2011)

─ Definire indicazioni per l’accesso dei visitatori IB
─ Limitare i visitatori dalle aree colpite della struttura durante i focolai di gastroenterite da norovirus IB
─ Dove non è possibile limitare l’accesso dei visitatori, escludere quelli che presentano sintomi di infezione e per quelli asintomatici assicurarsi che rispettino l'igiene delle mani e le precauzioni di contatto IB

Formazione ed educazione (CDC NoV 2011)

─ Formare gli operatori e informare i visitatori e i pazienti al riconoscimento dei sintomi da norovirus, le modalità di prevenzione della diffusione IB
─ Considerare la possibilità di momenti di formazione come parte dei progetti formativi aziendali prima che si verifichino epidemie e nel caso di episodi sporadici II

Inchiesta epidemiologica (CDC NoV 2011)

─ In caso di gastroenterite acuta nella struttura sanitaria iniziare l’inchiesta epidemiologica per individuare il caso indice e i casi secondari IB

Comunicazione (CDC NoV 2011)

─ Definire una specifica catena di comunicazione per gestire e segnalare i focolai di gastroenterite da norovirus che coinvolgano tutti i soggetti a rischio come il personale sanitario, i servizi di sanificazione, il laboratorio ma la direzione della struttura e le autorità sanitarie pubbliche IB
─ Fornire comunicazioni tempestive al personale e ai visitatori quando si sospetta un focolaio di gastroenterite da norovirus e delineare quali politiche e disposizioni devono essere seguite per prevenire un'ulteriore trasmissione IB
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