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rischio infettivo

Precauzioni universali o precauzioni standard

di Daniela Accorgi

L’adozione delle precauzioni standard nei contesti sanitari e sociosanitari rappresenta la strategia principale per interrompere la catena delle infezioni, eppure queste misure sono spesso disattese. Esiste, inoltre, una confusione di base: per molti operatori i termini “precauzioni universali” e “precauzioni standard” hanno lo stesso significato. In realtà le precauzioni standard rappresentano un’evoluzione delle precauzioni universali. Ripercorriamo insieme questa evoluzione per comprendere meglio l’importanza di queste misure di base per il controllo del rischio infettivo.

Precauzioni universali CDC (1985-1988)

L’introduzione delle precauzioni universali ha rappresentato una trasformazione nelle modalità di controllo delle infezioni negli ambienti sanitari. Siamo nel 1985, l’epidemia da HIV si sta diffondendo nella popolazione a rischio, ma anche tra gli operatori sanitari a seguito dell’esposizione con materiale ematico.

Le linee guida del CDC del 1970 e del 1983 sulle misure di isolamento si basano su criteri guidati dalla diagnosi, cioè si applicano ai casi di sospetta o documentata infezione. Un paziente positivo all’HIV può rimanere asintomatico per molto tempo, non essere a conoscenza della sua condizione di positività e non dichiararla prima di ricevere una prestazione sanitaria, ma il virus, presente soprattutto nel suo sangue, può infettare gli operatori sanitari durante attività che comportano un’esposizione a materiale ematico o fluidi contenente materiale ematico.

Per prevenire questo tipo di rischio non era più sufficiente utilizzare il criterio diagnostico per l’applicazione di misure di prevenzione, ma è stato necessario introdurre un nuovo criterio, quello guidato dalle procedure: identificare quelle procedure a rischio di trasmissione e applicare le misure di prevenzione a tutti i pazienti sottoposti alle procedure identificate. Le misure di prevenzione previste nelle precauzioni universali sono, oltre all’igiene delle mani, i dispositivi di barriera (guanti, sovracamice e protezione degli occhi), una gestione di pungenti e taglienti e del materiale contaminato da sangue.

Tutte quelle procedure nelle quali è possibile il contatto con sangue o fluidi corporei contenenti sangue e altri tessuti o fluidi corporei specifici: cerebrospinale, sinoviale, pleurico, peritoneale pericardico, amniotico sono oggetto di applicazione delle precauzioni universali.

Le precauzioni universali non si applicano a feci, secrezioni nasali, espettorato, sudore, lacrime, urina, vomito a meno che non contengano sangue visibile. Le precauzioni universali pongono al centro della loro attenzione sul rischio di contatto dell’operatore con il sangue su quei fluidi corporei che possono contenere il virus.

L’isolamento da sostanze corporee

Nel 1987 un articolo pubblicato sulla rivista americana degli internisti Annals of Internal Medicine, affrontando il tema della prevenzione delle infezioni correlate all’assistenza e dei pazienti colonizzati, ritiene necessario che le misure previste dalle precauzioni universali siano estese a tutti i fluidi corporei identificando queste misure con il termine di isolamento da sostanze corporee (body substance isolation).

Le misure di prevenzione sono sovrapponibili a quelle delle precauzioni universali, ovvero: il lavaggio delle mani, l’utilizzo di guanti, sovracamice, mascherina chirurgica e occhiali protettivi, la gestione della biancheria e dei rifiuti, la gestione degli aghi e dei taglienti e la collocazione del paziente.

Il limite di questa misura di isolamento è la poca enfasi data all’igiene delle mani, che poteva essere evitata dopo la rimozione dei guanti se questi non erano compromessi e le mani contaminate. Con l’introduzione delle precauzioni universali e dell’isolamento da sostanze corporee gli operatori hanno due documenti d’indirizzo per la gestione dei fluidi corporei e della cute non integra dei pazienti.

Precauzione standard CDC

Nel 1996 il CDC di Atlanta pubblica un aggiornamento delle linee guida sulle misure d’isolamento in ospedale e introduce per la prima volta il termine precauzioni standard con riferimento a tutte quelle misure di barriera da adottare in caso di contatto con fluidi corporei e cute non integra.

Le precauzioni standard fanno sintesi delle precauzioni universali e dell’isolamento basato sulle sostanze corporee. Rappresentano un punto di arrivo fondamentale per la protezione degli operatori e il contrasto alla diffusione dell’infezione, in particolare della diffusione dei microrganismi con multiresistenza antibiotica.

Sintesi delle precauzioni standard (1996 CDC Atlanta)

1. Lavaggio delle mani dopo contatto con liquidi biologici e oggetti contaminati, dopo l’uso dei guanti, tra un paziente e l’altro e compiendo molteplici procedure sullo stesso paziente; usare semplice sapone ad eccezione delle situazioni epidemiche o molto endemiche

2. Uso dei guanti puliti, non sterili, quale barriera per liquidi biologici o oggetti infetti, cambiare i guanti dopo ogni procedura, tra un paziente e il successivo

3. Uso di mascherine chirurgiche, protezione per gli occhi nell’effettuare le procedure a rischio di produrre spruzzi

4. Uso aggiuntivo di sovracamici nell’effettuazione di quelle procedure a rischio di produrre spruzzi o schizzi di fluidi corporei

5. Le attrezzature per il paziente, una volta usate, devono essere maneggiate con cura per evitare la trasmissione dei microrganismi e la contaminazione ambientale

6. Controllo ambientale: occorre assicurarsi che siano in atto procedure adeguate per assistenza routinaria, la pulizia e la disinfezione

7. Biancheria: la biancheria contaminata deve essere trattata evitando la trasmissione dei microrganismi e la contaminazione dell’ambiente

8. Per la tutela degli operatori occorre un uso o uno smaltimento appropriato di aghi e taglienti, usare boccagli e palloni per la ventilazione come alternativa alla rianimazione bocca e bocca

9. Sistemazione del paziente deve essere previsto l’uso di camera singola per i pazienti che non garantiscano il mantenimento dell’igiene

Aggiornamento delle precauzioni standard

Nel 2007 il CDC aggiorna le misure d’isolamento introducendo tre nuovi importanti elementi, quali:

  1. Igiene respiratoria/galateo della tosse
  2. Pratiche per l’iniezione sicura
  3. Misure di controllo delle infezioni nelle procedure di accesso spinale

Cerchiamo di capire il perché di queste novità.

Igiene respiratoria/galateo della tosse

Questa misura è stata introdotta come conseguenza dell’epidemia da SARS-CoV (2003). Per contrastare la diffusione dei virus respiratori è necessario iniziare le misure di contrasto a partire dal punto di accoglienza di un paziente (es. triage, ambulatori, studi medici) con segni e sintomi respiratori.

Questa misura si rivolge al paziente, a familiari e amici accompagnatori con infezioni respiratorie trasmissibili non diagnosticate e si applica a qualsiasi persona con segni di malattia tra cui tosse, congestione, rinorrea o aumento della produzione di secrezioni respiratorie.

Pratiche per l’iniezione sicura

Quattro epidemie da HBV e HCV tra i pazienti nelle strutture di assistenza ambulatoriale negli Stati Uniti ha identificato la necessità di definire e rafforzare le pratiche per l’iniezione sicura.

All’origine degli episodi epidemici vi erano delle inosservanze di buone pratiche quali i principi della tecnica asettica e della preparazione di farmaci per uso parenterale come, ad esempio, la somministrare farmaci da una siringa a più pazienti o l’utilizzo di un unico ago per l’aspirazione da flaconcini multidose.

Misure di controllo delle infezioni nelle procedure ad accesso spinale

Questa misura è stata introdotta dopo che nel 2004 si sono verificati 8 casi di meningite post-mielografia. Nel sangue e nel liquido cerebrospinale di tutti gli otto casi erano presenti specie microbiche streptococciche presenti normalmente nel cavo orale.

Le apparecchiature e i dispositivi utilizzati sono stati esclusi come fonte di contaminazione e per sette casi erano stati utilizzati antisettici e guanti sterili. Tuttavia, nessuno dei medici indossava una maschera facciale, dando luogo alla speculazione che la trasmissione di goccioline della flora orofaringea fosse la spiegazione più probabile di queste infezioni.

Conclusioni

Era necessario ripercorrere questa breve cronistoria, perché la confusione nell’uso dei termini rappresenta sicuramente un elemento di debolezza per l’implementazione delle precauzioni standard. Questo elemento si accompagna alla difficoltà degli operatori nel contestualizzare queste misure nell’ambito della propria attività quotidiana.

Dobbiamo avere la consapevolezza che per essere applicate in modo efficace le precauzioni standard negli ambiti assistenziali queste devono essere pianificate prima dell’inizio delle attività assistenziali attraverso una valutazione del rischio.

Raccomandazioni – Igiene mani (CDC 2007) Categoria
1. Durante l’assistenza, evitare di toccare inutilmente le superfici in prossimità del paziente per prevenire sia la contaminazione delle mani nel contatto con delle superfici contaminate che la trasmissione di patogeni dalle mani contaminate alle superfici IB / IC
2. Lavarsi le mani con acqua e sapone semplice o antisettico quando le mani sono visibilmente sporche o contaminate con materiale proteico o visibilmente imbrattate di sangue o altri liquidi organici IA
3. Se le mani non sono visibilmente sporche, o dopo aver rimosso il materiale visibile con acqua e sapone, decontaminare le mani nelle situazioni cliniche descritte di seguito nei punti 4 a-f. Il metodo di scelta per la decontaminazione delle mani è un prodotto per il frizionamento delle mani su base alcolica. In alternativa, le mani possono essere lavate con acqua e sapone antisettico. L’uso frequente di un prodotto per il frizionamento delle mani su base alcolica immediatamente dopo aver lavato le mani con acqua e sapone può aumentare la frequenza di dermatiti IB
4. Eseguire l'igiene delle mani:
a. Prima di un contatto diretto con i pazienti IB
b. Dopo il contatto con sangue, fluidi corporei o escrezioni, membrane mucose, cute non integra o medicazioni di ferite IA
c. Dopo il contatto con la cute integra di un paziente (ed. misurazione dei parametri vitali) IB
d. In caso di passaggio da una sede corporea contaminata a una pulita durante l’assistenza allo stesso paziente II
e. Dopo il contatto con oggetti inanimati (compresi le attrezzature sanitarie e i dispositivi medici) nelle immediate vicinanze del paziente II
f. Dopo la rimozione dei guanti IB
5. Lavarsi le mani con acqua e sapone semplice o antisettico in caso di possibile contatto con spore. L'azione meccanica del lavaggio e del risciacquo delle mani in tali circostanze è consigliata, perché gli alcoli, la clorexidina, gli iodofori e altri agenti antisettici hanno una scarsa attività contro le spore II
6. Non indossare unghie artificiali o extensions se le attività sanitarie prevedono il contatto diretto con pazienti ad alto rischio d’infezione IA
Raccomandazioni - Dispositivi di protezione individuale (DPI) (CDC 2007) Categoria
1. Rispettare i seguenti principi di utilizzo
Indossare DPI, come descritto nei punti 2-3-4 quando la natura dell’interazione con il paziente prevede il possibile contatto con sangue o fluidi corporei IB/IC
Prevenire la contaminazione degli indumenti da lavoro e della cute durante la rimozione dei DPI II
Prima di lasciare la stanza del paziente, rimuovere e smaltire i DPI IB/IC
2. Guanti
Indossare i guanti quando si prevede il contatto con sangue o altri materiali potenzialmente infetti, mucose, cute non integra o cute integra potenzialmente contaminata (es. paziente con incontinenza fecale o incontinenza urinaria) IB/IC
Rimuovere i guanti dopo il contatto un paziente o con l’ambiente circostante (inclusa l’attrezzatura sanitaria e i dispositivi medici). Non indossare lo stesso paio di guanti per assistere più di un paziente. Non lavare i guanti per poi riutilizzarli, poiché questa pratica è stata associata alla trasmissione di agenti patogeni IB
Cambiare i guanti durante la cura del paziente se le mani passano da un sito del corpo contaminato (es. area perineale) a un sito del corpo pulito (es. viso) II
3. Sovracamici
Indossare un sovracamice in grado di proteggere la cute e prevenire la contaminazione degli abiti durante procedure invasive e pratiche assistenziali che possono provocare contatto con sangue, fluidi corporei, secrezioni o escrezioni IB/IC
Indossare un sovracamice nel contatto diretto con il paziente, se questi ha secrezioni o escrezioni non contenute IB/IC
Rimuovere il sovracamice ed effettuare l’igiene delle mani prima di lasciare l’ambiente in cui si trova il paziente IB/IC
Non riutilizzare i camici, neanche per contatti ripetuti con lo stesso paziente II
L’uso di routine dei camici all'ingresso in un'unità ad alto rischio non è indicato IB
4. Protezione bocca, naso e occhi
Utilizzare DPI per proteggere mucose degli occhi, naso e bocca durante procedure e attività di assistenza al paziente che possono comportare schizzi o spruzzi di sangue, liquidi corporei, secrezioni o escrezioni. Selezionare maschere, schermi facciali, protezioni per gli occhi o combinazioni di questi in relazione al tipo di attività IB/IC
Durante procedure che possono generare aerosol (broncoscopia, intubazione endotracheale, ecc.) e quando non ci sia il sospetto di un’infezione aerea che richieda una protezione respiratoria, indossare uno dei seguenti DPI: schermo facciale che copra completamente la parte anteriore e laterale del volto; maschera con annessa visiera o mascherina con occhiali di protezione (oltre a guanti e sovracamice) IB
Raccomandazioni – Igiene respiratoria e galateo della tosse (CDC 2007) Categoria
1. Educare il personale all’importanza delle misure di controllo delle fonti volte al contenimento delle secrezioni respiratorie allo scopo di prevenire la trasmissione di patogeni respiratori tramite droplet o fomiti, soprattutto durante le epidemie stagionali di infezioni respiratorie virali nelle comunità (es. influenza, RSV, Adenovirus, virus parainfluenzali) IB
2. Implementare le seguenti misure volte al contenimento delle secrezioni respiratorie di pazienti e accompagnatori con segni e sintomi d’infezione respiratoria, fin dal primo momento di accesso nella struttura (es. triage, sale di attesa dell’accettazione e del pronto soccorso, ambulatori e studi medici):
a. Apporre cartelli agli ingressi e in luoghi comuni (es. ascensori, punti ristoro, sale di attesa) di strutture ambulatoriali o ospedaliere con istruzioni ai pazienti e visitatori che presentano sintomi di un'infezione respiratoria di coprirsi bocca e naso quando si tossisce o si starnutisce, utilizzare e smaltire i fazzoletti di carta ed eseguire l'igiene delle mani dopo che le mani sono state in contatto con le secrezioni respiratorie II
b. Fornire fazzoletti di carta e contenitori per lo smaltimento che si aprono a pedale o senza coperchio II
c. Favorire l’effettuazione dell’igiene delle mani all’interno o in prossimità delle aree di attesa, mettere a disposizione dei dispensatori di gel a base alcolica e, dove siano disponibili lavandini, materiale per il lavaggio delle mani IB
3. Fornire mascherine chirurgiche ai pazienti con tosse e ad altre persone sintomatiche (es. persone che accompagnano pazienti) all'ingresso delle strutture sanitarie e incoraggiarli a mantenere una distanza di sicurezza (idealmente una distanza di almeno un metro) da altre persone presenti in ambienti comuni IB
Raccomandazione – Collocazione del paziente (CDC 2007) Categoria
1. Includere il potenziale rischio di trasmissione di patogeni contagiosi nella decisione sulla collocazione del paziente. Collocare i pazienti che rappresentano un rischio di trasmissione per gli altri (es. secrezioni profuse, escrezioni o drenaggio da ferita chirurgica, neonati con sospetta infezione virale respiratoria o gastrointestinale) in una stanza singola se disponibile IB/IC

2. Determinare la collocazione dei pazienti basandosi sui seguenti principi:

I. Via/e di trasmissione dell’agente infettivo identificato o sospetto

II. Fattori di rischio per la trasmissione del paziente infetto

III. Fattori di rischio per esiti sfavorevoli che potrebbero derivare da un’infezione associata all’assistenza in altri pazienti nell’area o nella stanza dove si pensa di collocare il paziente

IV. Disponibilità di stanze singole

V. Possibilità di condividere la stanza con pazienti che presentano la stessa infezione

II
Raccomandazioni – Gestione delle attrezzature e dispositivi medici (CDC 2007) Categoria
1. Definire procedure e protocolli per il contenimento, il trasporto e la manipolazione di apparecchiature, strumenti o dispositivi per la cura del paziente che possono essere contaminati da sangue o fluidi corporei IB/IC
2. Rimuovere il materiale organico da strumenti o dispositivi medici critici e semi-critici, utilizzando i detergenti consigliati prima della disinfezione e sterilizzazione di alto livello per consentire processi di disinfezione e sterilizzazione efficaci IA
3. Indossare DPI (es. guanti, sovracamice), in base al livello di contaminazione previsto, quando si maneggiano apparecchiature o dispositivi per la cura del paziente che sono visibilmente sporchi o che potrebbero essere stati a contatto con sangue o fluidi corporei IB/IC
Raccomandazioni – Controllo ambientale (CDC 2007) Categoria
1. Stabilire protocolli e procedure per la pulizia ordinaria o ad hoc delle superfici ambientali appropriate rispetto al livello di contatto dei pazienti e al grado di contaminazione II
2. Pulire e disinfettare le superfici che possono essere contaminate da agenti patogeni, comprese quelle che si trovano nelle immediate vicinanze del paziente (es. unità paziente) e le superfici toccate frequentemente nell'ambiente di cura del paziente (es. maniglie delle porte, superfici all’interno e circostanti al bagno) con una frequenza superiore rispetto ad altre superfici (es. superfici orizzontali nelle sale d'attesa) IB
3. Utilizzare disinfettanti registrati per l’uso che abbiano un’attività microbicida contro gli agenti patogeni che hanno maggiori probabilità di contaminare l'ambiente di cura del paziente. Utilizzare secondo le istruzioni del produttore IB/IC
4. Rivedere l'efficacia dei disinfettanti in uso quando l'evidenza di una trasmissione continua di un agente infettivo (es., Rotavirus, C. difficile, Norovirus) può indicare resistenza al prodotto in uso e procedere all’utilizzo a un disinfettante più efficace II
5. Nelle strutture che forniscono assistenza sanitaria a pazienti pediatrici o hanno aree di attesa con giochi per bambini stabilire protocolli e procedure per la pulizia e la disinfezione dei giocattoli a intervalli regolari IB

Utilizzare i seguenti principi nello sviluppo di questa politica e procedure:

I. Seleziona giocattoli da gioco che possono essere facilmente puliti e disinfettati

II. Non consentire l'uso di peluche imbottiti se saranno condivisi

III. Pulire e disinfettare i giocattoli fissi di grandi dimensioni almeno settimanalmente e ogni volta che è visibilmente sporchi

IV. Se è probabile che i giocattoli siano messi in bocca, sciacquare con acqua dopo la disinfezione; in alternativa lavare in lavastoviglie

V. Quando un giocattolo richiede pulizia e disinfezione, farlo immediatamente o conservarlo in un contenitore etichettato, separato dai giocattoli puliti e pronti per l'uso

II
6. Includere apparecchiature elettroniche multiuso nelle politiche e nelle procedure per prevenire la contaminazione e per la pulizia e la disinfezione, in particolare quegli articoli che sono usati dai pazienti, quelli usati durante l'erogazione delle cure ai pazienti e i dispositivi mobili che sono spostati dentro e fuori dalle stanze dei pazienti frequentemente IB
7. Nessuna raccomandazione per l'uso di coperture protettive rimovibili o tastiere lavabili Problema irrisolto
Raccomandazioni – Gestione della biancheria (CDC 2007) Categoria
1. Nel maneggiare, trasportare e trattare la biancheria usata evitare la contaminazione di aria, superfici e persone IB/IC
2. Qualora si utilizzino scivoli/ascensori/montacarichi per la biancheria sporca, assicurarsi che siano adeguatamente progettati, mantenuti e usati in modo da minimizzare la dispersione di aerosol dalla biancheria contaminata IB/IC
Raccomandazioni – Procedure per le iniezioni in sicurezza (CDC 2007) Categoria
1. Utilizzare una tecnica asettica per evitare la contaminazione dell'attrezzatura d’iniezione sterile IA
2. Non somministrare farmaci da una siringa a più pazienti, anche se l'ago o la cannula sulla siringa sono cambiati. Gli aghi, le cannule e le siringhe sono articoli sterili e monouso; non devono essere riutilizzati per un altro paziente né per accedere a farmaci o soluzioni che potrebbero essere utilizzati per un paziente successivo IA
3. Usare set per infusione e somministrazione endovenosa (es. sacche tubi e connettori) per un solo paziente e smaltire adeguatamente dopo l'uso. Considerare contaminati quei prodotti quei dispositivi che sono stati utilizzati per accedere a qualsiasi componente del set IB
4. Quando possibile utilizzare flaconcini monodose per farmaci parenterali IA
5. Non somministrare a pazienti diversi soluzioni prelevate da una fiala monouso e non mescolare le soluzioni rimaste per usi successivi IA
6. Se è necessario utilizzare flaconcini multidose, sia l'ago o la cannula che la siringa utilizzati per accedere al flaconcino multidose devono essere sterili IA
7. Non conservare i flaconcini multidose nelle immediate vicinanze del paziente immediato e conservarli secondo le raccomandazioni del produttore; scartare se la sterilità è compromessa o dubbia IA
8. Non utilizzare sacche o flaconi di soluzione endovenosa come fonte di approvvigionamento comune per più pazienti IB
Raccomandazioni - Misure di controllo delle infezioni nelle procedure di accesso spinale (CDC 2007) Categoria
Indossare una mascherina chirurgica per inserire un catetere o infondere sostanze nel canale spinale o nello spazio subdurale (es. durante puntura lombare e anestesia spinale o epidurale) IB
Raccomandazioni – Sicurezza degli operatori dall’esposizione (CDC 2007) Categoria
Proteggere gli operatori del rischio biologico secondo quando indicato dal Testo Unico per la sicurezza dei lavoratori (D.Lvo 81/2008) IC
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