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rischio infettivo

Criteri per l’applicazione delle precauzioni standard

di Daniela Accorgi

Ogni operatore sanitario nell’ambito della propria attività deve evitare di diffondere microrganismi che potenzialmente possono rappresentare un pericolo per sé stessi e per gli altri: i pazienti, i visitatori e i colleghi. Questo rischio può essere prevenuto attraverso l’applicazione di comportamenti semplici ed efficaci come quelli indicati nelle precauzioni standard. Esiste, però, una scarsa adesione a queste misure e le principali difficoltà stanno nell’individuare quando e come devono essere applicate. Sviluppare dei criteri condivisi può rappresentare uno strumento per migliore la loro applicazione. Le precauzioni standard prevedono principalmente l’igiene delle mani, l’utilizzo di barriere (es. guanti, sovracamice, mascherina chirurgica), la disinfezione/sanificazione delle superfici contaminate, la rimozione sicura di rifiuti (compresi i taglienti), della biancheria sporca e il ricondizionamento dei dispositivi medici riutilizzabili. Queste misure devono essere applicate a tutti i pazienti e sono necessarie per prevenire la contaminazione microbica che si viene a realizzare durante il contatto diretto o indiretto con tutti i pazienti/residenti.

Perché si realizza la contaminazione microbica?

Solo se cerchiamo di dare una risposta a questa domanda, possiamo capire il senso, il significato e l’importanza delle precauzioni standard. Il nostro punto di riferimento per comprendere il significato delle precauzioni standard è conoscere la catena delle infezioni.

La catena delle infezioni ci ricorda che l’essere umano è un serbatoio di agenti infettivi (microrganismi patogeni e opportunisti). Gli agenti infettivi “abbandonano” il serbatoio con fluidi corporei attraversano le porte di uscita naturali (es. cavo orale o meato urinario) o le porte di uscita prodotte, come il risultato d’interventi sanitari (es. ferite o accessi vascolari) o traumatici (es. ferite traumatiche o ulcere).

Non sottovalutiamo tra i possibili serbatoi di agenti infettivi la cute integra, che attraverso la desquamazione cutanea può trasportare i microrganismi presenti sulla cute. La prima conseguenza della “fuoriuscita” dei fluidi corporei o della desquamazione cutanea e la potenziale contaminazione cioè la dispersione dei microrganismi.

Le precauzioni standard hanno l’obiettivo di prevenire la contaminazione legata a tutte le procedure sanitarie. Il rischio e le modalità di dispersione dei microrganismi sono in relazione al tipo di procedura assistenziale; occorre valutare questo rischio prima di iniziare una qualsiasi attività introducendo quelle misure più idonee a prevenire la contaminazione e per questo l’utilizzo di alcune domande chiave ci può aiutare nella scelta.

Domande chiave per la scelta delle precauzioni standard

Sono quattro le domande chiave che dovremmo, come operatori sanitari, porci prima di iniziare una qualsiasi attività assistenziale:

  1. È probabile che durante l’attività che andrò a svolgere le mie mani entrino in contatto con cute integra e superfici inanimate intorno al paziente?
  2. È probabile che durante l’attività che andrò a svolgere le mie mani entrino in contatto con cute non integra, mucose, fluidi corporei o superfici inanimate contaminate da fluidi corporei?
  3. È probabile che durante l’attività che andrò a svolgere il mio corpo entri in contatto con cute non integra, mucose, fluidi corporei o superfici inanimate contaminate da fluidi corporei?
  4. È probabile che durante l’attività che andrò a svolgere il mio corpo e il volto possano ricevere schizzi o spruzzi da fluidi corporei?

Per ogni risposta affermativa a queste domande chiave è necessario individuare quelle misure delle precauzioni standard “necessarie” a prevenire la contaminazione durante il contatto diretto e le misure da adottare in caso di contaminazione indiretta. Due tabelle riassuntive ci aiutano nella comprensione nella scelta delle misure necessarie in relazione al rischio identificato nelle domande chiave.

Prevenire la diffusione di microrganismi nel contatto diretto con il paziente

Domande chiave per la valutazione del rischio Misure da adottare
Applicare i 5 momenti igiene delle mani Indossare i guanti Indossare sovracamice Indossare mascherina chirurgica Indossare occhiali protettivi o visiera
È probabile che durante l’attività che andrò a svolgere le mie mani entrino in contatto con cute integra e superfici inanimate intorno al paziente? Necessario
È probabile che durante l’attività che andrò a svolgere le mie mani entrino in contatto con cute non integra, mucose, fluidi corporei o superfici inanimate contaminate da fluidi corporei? Necessario Necessario
È probabile che durante l’attività che andrò a svolgere il mio corpo entri in contatto con cute non integra, mucose, fluidi corporei o superfici inanimate contaminate da fluidi corporei? Necessario Necessario Necessario
È probabile che durante l’attività che andrò a svolgere il mio corpo e il volto possano ricevere schizzi o spruzzi da fluidi corporei? Necessario Necessario Necessario Necessario Necessario

Prevenire la diffusione di microrganismi nel contatto indiretto con il paziente (superfici e dispositivi contaminati)

Domande chiave per la valutazione del rischio Misure da adottare
Disinfezione delle superfici Attività di ricondizionamento dei dispositivi medici riutilizzabili Gestione della biancheria contaminata Gestione dei rifiuti speciali a rischio infettivo Presenza contenitori per taglienti
È probabile che durante l’attività che andrò a svolgere le mie mani entrino in contatto con cute integra e superfici inanimate intorno al paziente? Se rimossa dall’unità paziente Se prodotti Se utilizzati
È probabile che durante l’attività che andrò a svolgere le mie mani entrino in contatto con cute non integra, mucose, fluidi corporei o superfici inanimate contaminate da fluidi corporei? Prima e dopo l’inizio delle attività Se utilizzati Se rimossa dall’unità paziente Se prodotti Se utilizzati
È probabile che durante l’attività che andrò a svolgere il mio corpo entri in contatto con cute non integra, mucose, fluidi corporei o superfici inanimate contaminate da fluidi corporei? Prima e dopo l’inizio delle attività Se utilizzati Se rimossa dall’unità paziente Se prodotti Se utilizzati
È probabile che durante l’attività che andrò a svolgere il mio corpo e il volto possano ricevere schizzi o spruzzi da fluidi corporei? Prima e dopo l’inizio delle attività Se utilizzati Se rimossa dall’unità paziente Se prodotti Se utilizzati

L’applicazione delle precauzioni standard può rappresentare un rischio per la contaminazione microbica?

Le quattro domande chiave si applicano a una singola attività assistenziale, ma nel quotidiano gli operatori concentrano più attività nello stesso momento assistenziale (es. igiene del meato urinario e misurazione della pressione arteriosa) è quindi possibile come nell’esempio che nella prima attività si entri in contatto con fluidi corporei e nell’attività successiva si limiti il contatto alla cute integra.

La mancata rimozione dei guanti dopo la prima attività comporta una contaminazione della cute integra del paziente facendo diventare così una misura di prevenzione una via per la contaminazione.

Un’attenta valutazione del rischio deve comprendere anche questi elementi: rimuovendo i dispositivi al termine di un’attività ed effettuando l’igiene delle mani prima di una nuova attività. Riorganizzare le attività iniziando da quelle con un minor rischio di trasmissione verso attività a maggior rischio di trasmissione non è sufficiente se non si rimuovono i dispositivi di barriera e si esegue l’igiene delle mani.

Rendere attuabili i criteri per applicazione delle precauzioni standard

Una volta compresi i criteri diviene necessaria una loro implementazione negli specifici contesti assistenziali. Una possibile strategia è affidare al gruppo professionale che lavora, ad esempio, nello stesso setting o reparto la compilazione di un elenco di attività che per consuetudine sono svolte in quella realtà e collocarle sotto a ogni domanda chiave attraverso lo strumento degli audit clinici.

Questo percorso deve concludersi con la compilazione di uno standard condiviso così da permettere un monitoraggio e una valutazione nel tempo del mantenimento dello standard. Dovrebbe essere il gruppo stesso che s’impegna attraverso dei momenti di autovalutazione a verificare il mantenimento o meno dello standard definito così da programmare se necessari, interventi di miglioramento o anche una revisione di quanto stabilito nello standard.

La prevenzione di un rischio invisibile come quello infettivo ha bisogno di sviluppare strumenti semplici, ma efficaci che riconoscono nel gruppo professionale la volontà di autovalutazione e di confronto.

Esempio di contestualizzazione delle attività assistenziali
Elenco delle attività che prevedono il contatto delle mani dell’operatore con cute integra e superfici inanimate intorno al paziente?

1. Misurazione dei parametri vitali 

2. Somministrazione di terapia orale, sottocutanea o intramuscolo

Elenco delle attività che prevedono il contatto delle mani dell’operatore con cute non integra, mucose, fluidi corporei e superfici inanimate contaminate da fluidi corporei

1. Prelievo venoso 

2. Sostituzione di dispositivi per incontinenza

3. Esecuzione prelievo venoso

4. Terapia endovenosa e NPT

5. Igiene orale

6. Esecuzione stick glicemici

Elenco delle attività che prevedono il contatto del corpo dell’operatore con cute non integra, mucose, fluidi corporei e superfici inanimate contaminate da fluidi corporei

1. Posizionamento di un catetere vescicale 

2. Gestione del paziente con incontinenza fecale e incontinenza urinaria

Elenco delle attività che prevedono la possibilità di schizzi o spruzzi sul volto e sul corpo dell’operatore

1. Aspirazione endotracheale

2. Assistenza al paziente con tosse

3. Assistenza paziente con vomito

4. Esecuzione di fleet

5. Svuotamento sacca drenaggio

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