Dapagliflozin ed empagliflozin sono farmaci appartenenti alla classe degli inibitori SGLT2 (inibiscono il co-trasportatore sodio-glucosio tipo 2, una proteina che riassorbe il glucosio nei reni), usati per il trattamento del diabete di tipo 2. Questa classe farmacologica rappresenta un bell’esempio di “serendipity”, ovvero di scoperta casuale di un beneficio inatteso di un farmaco che nasce con tutt’altra indicazione terapeutica. In effetti da qualche anno si è capito che entrambe le molecole hanno un effetto protettivo a livello cardiovascolare, in particolare per quanto riguarda lo scompenso cardiaco. Questo articolo mira proprio ad approfondire questa funzione specifica di due farmaci nati come ipoglicemizzanti.

Accenni sullo scompenso cardiaco

L’insufficienza cardiaca o scompenso cardiaco è una condizione per cui il cuore non riesce a pompare sangue in quantità sufficiente da poter soddisfare le esigenze dell’organismo. Lo scompenso cardiaco non si manifesta all’improvviso, ma si sviluppa lentamente, spesso nell’arco di anni.

Le cause possono essere diverse tra cui:

• danni al muscolo cardiaco causati da infarti, cardiopatie congenite o altre condizioni
• problemi alle valvole cardiache che possono ostacolare il flusso ematico
• ipertensione arteriosa che progressivamente affatica il cuore, indebolendolo e rendendolo meno performante

Tra le conseguenze si annoverano la dispnea (da sforzo o in posizione declive), astenia profusa data dall’incapacità del cuore di fornire energia a sufficienza all’organismo, edemi declivi causati dall’accumulo di liquidi nei tessuti e tosse secca notturna.

Lo scompenso cardiaco è stato suddiviso in differenti fenotipi sulla base della misurazione della frazione di eiezione ventricolare sinistra:

• HFrEF, con frazione d’eiezione ridotta (≤40%)
• HFmrEF, con frazione d’eiezione lievemente ridotta (41-49%)
• HFpEF, con frazione d’eiezione conservata (≥50%)

Le glifozine e lo scompenso

Nel 2022 la Commissione europea ha approvato l’uso delle glifozine per la cura dello scompenso cardiaco in pazienti affetti o meno da diabete mellito di tipo 2.

Secondo le indicazioni delle attuali linee guida, i 4 pilastri della cura dello scompenso sono: gli SGLT2, poi i betabloccanti, gli antialdosteronici e i sartani.

Le glifozine hanno cambiato le indicazioni internazionali, poiché se il trattamento viene iniziato nelle fasi primordiali della cardiopatia, sono in grado di ridurre la mortalità fino al 61%.

Tali farmaci hanno indicazione soprattutto nello scompenso a frazione di eiezione conservata, ossia superiore al 40%, e oltre a migliorare la prognosi dello scompenso sono in grado di rallentare la progressione dell’insufficienza renale, permettendo di risparmiare sui dosaggi dei diuretici tradizionali.

Tabella 1- Forza della raccomandazione (Classe)

Nel 2023 l’ESC (European Society of Cardiology) ha pubblicato su “European Heart Journal” nuove linee guida sul management della malattia cardiovascolare nei pazienti affetti da diabete tipo 2.

In effetti in questa popolazione di pazienti è presente un rischio maggiore di sviluppare malattia coronarica, insufficienza cardiaca, ictus cerebrale, aritmie e insufficienza renale cronica, e la comorbilità tra diabete ed una o più di queste patologie aumenta in maniera significativa tanto il rischio quanto la mortalità per causa cardiovascolare.

Nell’ultimo decennio molti studi hanno evidenziato come l’outcome di pazienti diabetici affetti da malattia cardiovascolare trattati con nuovi ipoglicemizzanti SGLT2, sia migliore e come queste nuove possibilità terapeutiche abbiano apportato benefici metabolici, cardiovascolari e renali.

Effetti collaterali

In considerazione del meccanismo d’azione degli SGLT2, il trattamento con tali farmaci comporta un rischio lievemente aumentato di deplezione di volume e la conseguente necessità di mantenere un adeguato apporto idrico.

L’ipotensione correlata a perdita di volume è stata osservata più frequentemente in soggetti anziani, con moderata insufficienza renale o trattati con diuretici dell’ansa.

Pertanto è sconsigliato l’uso di tali farmaci nei pazienti che assumono diuretici dell’ansa o che sono in deficit di volume ed è consigliabile il monitoraggio della volemia nei casi di malattie intercorrenti che potrebbero condurre a deplezione di volume.