Linee guida di rianimazione pediatrica in COVID-19
Simulazione di rianimazione pediatrica su manichino
Tenendo conto di tutto ciò, il gruppo di scrittura delle linee guida pediatriche è consapevole del fatto che eventuali modifiche alle linee guida di rianimazione
Questi temporanei adattamenti alle linee guida pediatriche esistenti durante la pandemia di COVID-19 dovrebbero essere interpretati nel contesto di ciascun sistema sanitario, ad esempio considerando il grado di diffusione del COVID-19 e l'evoluzione del profilo della malattia all'interno della specifica regione e l'impatto complessivo sulle risorse disponibili.
Date le prove limitate, le seguenti linee guida sono principalmente il risultato del consenso di esperti e si basano sulla recente revisione sistematica condotta da ILCOR e sulle linee guida esistenti di altre società , pur includendo i dati degli studi clinici pediatrici esistenti.
Sicurezza degli astanti e degli operatori sanitari
I sistemi sanitari dovrebbero disporre di procedure e materiali necessari per la protezione adeguata dei loro operatori (operatori sanitari, soccorritori, ecc.). Ciò include DPI e linee guida per il loro utilizzo, chiare strategie di coorte, test e decontaminazione e protocolli e team dedicati per procedure ad alto rischio. Queste procedure devono considerare i diversi contesti clinici e i rischi associati , nonché le risorse disponibili. Le strategie per l'implementazione in tutti gli ambienti e la formazione continua (simulazione) sono essenzialiGli operatori sanitari dovrebbero usare i DPI quando trattano un bambino in condizioni critiche con COVID-19 confermato o sospetto. Il grado di DPI dovrebbe essere definito a livello di sistema, proporzionato al presunto rischio di trasmissione. Per limitare il rischio di trasmissione e conservare le risorse, solamente gli operatori sanitari essenziali dovrebbero essere coinvolti sulla scenaGli astanti laici dovrebbero proteggersi per quanto possibile ed evitare azioni con un alto rischio di trasmissione. I soccorritori, che siano caregiver o membri della famiglia del bambino, saranno probabilmente già stati esposti al virus e probabilmente saranno più disposti a fornire supporto indipendentemente dal potenziale aumento del rischio. Gli astanti laici e gli operatori sanitari devono essere consapevoli dei potenziali rischi e la decisione su quando e come intervenire dovrebbe essere individuale, ma solo nella misura in cui non si metta in pericolo un altro soccorritore o astanteIn circa il 70% degli arresti cardiaci pediatrici extraospedalieri è probabile che i soccorritori siano membri della famiglia e che quindi siano stati esposti al SARS-CoV-2 (se il bambino era infetto). Tali soccorritori potrebbero anche considerare il loro rischio personale molto meno importante rispetto al potenziale beneficio per il bambino, mentre è improbabile che ciò avvenga per gli astanti casuali. Gli operatori sanitari possono anche valutare il beneficio per il bambino più del rischio personale, ma dovrebbero essere consapevoli della propria responsabilità nei confronti dei propri parenti, colleghi e anche della comunità in generale
Riconoscimento del bambino critico
L'attuale evidenza per il riconoscimento del bambino critico
Non esistono attualmente segni clinici o parametri biochimici con buona sensibilità o specificità per COVID-19 in isolamento. I soccorritori dovrebbero avere un alto livello di sospetto nei casi in cui il bambino presenti ipossia o miocardite, che possono verificarsi senza che siano presenti altri segni clinici evidenti.
Il lavoro di squadra è importante nella gestione di qualsiasi bambino gravemente malato o ferito, ma le dimensioni della squadra dovrebbero essere ottimizzate in ogni fase.
Gestione vie aeree e respirazione bambino critico con potenziale infezione COVID-19
Aprire e mantenere, se necessario, le vie aeree mediante posizionamento e, per quanto possibile, l’inclinazione della testa (sollevamento del mento o sublussazione della mandibola in caso di trauma o durante la ventilazione con pallone autoespandibile. Indipendentemente dallo stato del COVID-19 del bambino, il corretto mantenimento delle vie aeree rimane una parte cruciale della gestione respiratoria di qualsiasi bambino gravemente malato o ferito
Utilizzare precocemente l'ossigeno supplementare per supportare l'ossigenazione (ma evitare l'iperossia non necessaria). L'ossigeno può essere somministrato tramite cannula nasale, una semplice maschera di ossigeno o una maschera con reservoir. In tutti i pazienti per i quali COVID-19 non può essere escluso, posizionare sul paziente una maschera chirurgica quando si utilizza uno di questi dispositivi. Se necessario, somministrare farmaci tramite inalatore/distanziatore anziché un nebulizzatore (anche se di per sé non è una procedura di generazione di aerosol, ma quest'ultima può essere associata a un rischio più elevato di trasmissione della malattia). L'ossigeno con cannula nasale ad alto flusso
Considerare un'intubazione tracheale tempestiva per supportare l'ossigenazione e la ventilazione in pazienti nei quali la NIV fallisce, che hanno un’insufficienza respiratoria scompensata con grave difficoltà respiratoria o che si trovano in arresto cardiaco. Se è necessaria la ventilazione temporanea con pallone autoespandibile, cercare di minimizzare le perdite durante la ventilazione e utilizzare un filtro antivirale (HME o HEPA) tra la maschera e il pallone.
Se un singolo soccorritore non è in grado di creare un sigillo tra la maschera e il viso del paziente, passare a un approccio a due soccorritori (la persona che esegue le compressioni toraciche può fermarsi per spremere il pallone). Le vie aeree sovraglottiche possono essere considerate da coloro che hanno esperienza nel loro utilizzo, tuttavia è importante garantirne una tenuta adeguata. La prevenzione della generazione di aerosol con un presidio sovraglottico è meno affidabile rispetto a un tubo tracheale, ma può fornire una migliore tenuta delle vie aeree rispetto a una maschera facciale
Gli interventi sulle vie aeree devono essere eseguiti dal soccorritore più competente disponibile. Dovrebbero essere predisposti protocolli per l'emergenza e l'intubazione elettiva di tutti i bambini con COVID-19 potenziale. Idealmente, i team dedicati dovrebbero essere predefiniti e i carrelli di intubazione specifici resi disponibili in anticipo con DPI adeguati, compresi gli schermi facciali per il personale coinvolto. I tubi endotracheali cuffiati videolaringoscopia invece della laringoscopia diretta, in considerazione sia della sicurezza dell'operatore che della migliore visualizzazione. Nel contesto della RCP di questi bambini, soccorritori fornitori dovrebbero mettere in pausa le compressioni toraciche durante un tentativo di intubazione
Esiste un rischio elevato di trasmissione del virus durante tutte le procedure di gestione delle vie aeree, compresa l'intubazione tracheale, l'inserimento di una via aerea sovraglottico, l'esecuzione di una ventilazione con pallone autoespandibile, la ventilazione non invasiva tracheotomia , la disconnessione del circuito ventilatorio, l'aspirazione o l'uso di una via aerea oro o nasofaringea.
Queste procedure richiedono che tutti i soccorritori presenti nella stanza indossino DPI per trasmissione aerea. Va inoltre limitata la diffusione degli aerosol inserendo un filtro antivirale (HME o HEPA) tra le vie aeree e il circuito respiratorio del paziente e un filtro aggiuntivo sul ramo espiratorio del ventilatore; va inoltre bloccato il tubo e arrestato il ventilatore prima di disconnetterlo. Vanno infine usati farmaci bloccanti neuromuscolari per prevenire la tosse e utilizzati sistemi di aspirazione chiusi.
Riconoscimento dell'arresto cardiaco pediatrico e algoritmo BLS
In un bambino che non risponde, valutare la respirazione visivamente (espansione toracica) e, facoltativamente, mettendo una mano sulla pancia. In questa fase, non avvicinarsi alla bocca o al naso della vittima. L'arresto cardiaco è definito quando il paziente non risponde o non respira normalmente .
Mentre i soccorritori laici non addestrati avranno probabilmente chiamato il servizio di emergenza medica sin dall'inizio, i soccorritori addestrati dovrebbero farlo prima di iniziare le compressioni toraciche. Nei casi in cui vi siano due o più soccorritori, un secondo soccorritore deve chiamare immediatamente il numero d’emergenza.
Una volta identificato l'arresto cardiaco , i soccorritori devono fornire almeno una RCP con sole compressioni. In tal caso, posizionare una maschera chirurgica sulla bocca e sul naso del bambino prima di iniziare le compressioni toraciche.
L'uso in alternativa di un panno non è consigliato a causa del potenziale rischio di ostruzione delle vie aeree e/o limitazione del movimento passivo dell'aria a causa delle compressioni
Non vi è inoltre alcuna evidenza che un panno impedisca la trasmissione aerea.
Tuttavia, qualora non sia disponibile una maschera chirurgica e la presenza di un panno incoraggia i soccorritori a fornire supporto laddove altrimenti non lo farebbero, va posizionato leggermente drappeggiato su bocca e naso.
A meno che non sia probabile un'origine cardiaca primaria dell’arresto cardiaco, i soccorritori che sono disposti e in grado dovrebbero anche aprire le vie aeree e fornire le ventilazioni di soccorso secondo le linee guida del 2015, sapendo che ciò potrebbe aumentare il rischio di infezione se il bambino ha COVID-19, ma che questa manovra può migliorare significativamente il risultato.
Quando un defibrillatore automatico esterno è prontamente disponibile, i soccorritori addestrati dovrebbero usarlo non appena possibile. L’utilizzo del DAE dovrebbe far parte delle indicazioni alla RCP fornite dal dispatcher nei casi in cui la probabilità di un ritmo defibrillabile primario è sufficientemente elevata: in caso di arresto cardiaco testimoniato, per i bambini con una specifica anamnesi cardiaca o per i bambini di età superiore a 1 anno senza alcuna causa identificabile di arresto non cardiaco, sempre a condizione che vi siano almeno due astanti e un DAE nelle vicinanze.
A meno che non sia stato escluso COVID-19, i team preospedalieri o ospedalieri devono indossare i DPI per trasmissione aerea prima di arrivare a fianco del paziente, anche se questo ritarda l'inizio o la prosecuzione della RCP. Dovrebbero essere predisposti protocolli per facilitare tutto questo e minimizzare i ritardi.
Il personale che indossa solamente DPI per droplet può prendere in considerazione la possibilità di erogare una defibrillazione iniziale nei bambini con un identificato ritmo defibrillabile prima di indossare DPI per trasmissione aerea. Una volta indossati i DPI per trasmissione aerea, eseguire la RCP secondo gli algoritmi del 2015. Non ritardare la RCP al fine di garantire una via aerea invasiva e fornire le ventilazioni di soccorso con un pallone autoespandibile . Infine, comunicare lo stato COVID-19 del bambino a tutti i soccorritori coinvolti.
Ostruzione delle vie aeree da corpo estraneo
Le linee guida esistenti sono ancora valide per la gestione dell’ostruzione delle vie aeree da corpo estraneo
Nei casi in cui la tosse è ancora considerata efficace, gli astanti o i soccorritori dovrebbero incoraggiare la tosse mantenendo una distanza adeguata. Non mettere una maschera chirurgica sul bambino in questa fase . Gli astanti dovrebbero precocemente chiamare il numero di emergenza, specialmente se la tosse minaccia di diventare inefficace.
Advanced Life Support nel bambino COVID-19
Nei bambini con COVID-19 confermato o sospetto, i team ALS devono indossare DPI adeguati prima di arrivare sul paziente. Mantenere il team il più piccolo possibile, ma senza comprometterne l'efficacia
Se un defibrillatore è immediatamente disponibile, accenderlo, applicare gli elettrodi del defibrillatore ed erogare uno shock se il ritmo è fibrillazione ventricolare/tachicardia ventricolare senza polso. Se il bambino permane con questi ritmi e se i soccorritori indossano DPI per trasmissione aerea, iniziare le compressioni toraciche. Se non si indossano suddetti DPI, erogare fino a due shock aggiuntivi (se indicati) mentre gli altri operatori sanitari indossano gli adeguati DPI
L'identificazione precoce e il trattamento adeguato di eventuali cause reversibili durante la RCP sono importanti. Alcune di queste cause reversibili richiedono tecniche di rianimazione avanzate, per cui considerare il trasporto precoce in un centro pediatrico in grado di eseguirle. Non ci sono evidenze sufficienti per sostenere a favore o contro l'uso del supporto vitale extracorporeo per i bambini con COVID-19 . In contesti in cui questa tecnologia è disponibile, i soccorritori dovrebbero bilanciarne l'uso con la probabilità di un buon risultato per il paziente
Commento (0)
Devi fare il login per lasciare un commento. Non sei iscritto ?