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cardiologia

Endocardite batterica

di Giacomo Sebastiano Canova

Per endocardite batterica si intende un’infezione che colpisce l’endocardio o le superfici valvolari. Se non trattata tempestivamente può seriamente danneggiare i tessuti cardiaci e provocare gravi complicazioni. L’esordio dell’endocardite si verifica quando alcune tipologie di batteri (od occasionalmente altri patogeni) entrano nel flusso ematico e colonizzano con tropismo il rivestimento interno del cuore. Il rischio di sviluppare l’endocardite batterica aumenta se il paziente soffre di particolari patologie cardiache (acquisite o congenite) oppure se è stato precedentemente sottoposto a un intervento di sostituzione delle valvole cardiache.

Diagnosi di endocardite batterica

Endocardite da Haemophilus parainfluenzae, sezione del cuore lungo l'asse ventricolare sinistro.

La diagnosi di endocardite batterica può essere complessa, in quanto i segni clinici all’esordio possono variare notevolmente ed essere comuni ad altre condizioni patologiche: febbre, astenia, brividi ed altri sintomi simil-influenzali.

La diagnosi di endocardite si basa sulla valutazione dei segni clinici e sull’esito di diverse indagini che possono includere esami ematici, delle urine, ecocardiogramma e TAC. Nel corso degli accertamenti il paziente potrebbe necessitare di un ricovero in ambiente ospedaliero per monitorare l’evoluzione del quadro clinico.

In particolare, sono diversi gli elementi da prendere in considerazione al fine di porre diagnosi di endocardite.

Esame obiettivo

Va considerata la storia clinica del paziente, tossicodipendenza o recenti procedure mediche che potrebbero averlo esposto al rischio di sviluppare l’endocardite. L’esame obiettivo consente inoltre l’identificazione dei sintomi caratteristici dell’infezione e la valutazione delle condizioni generali di salute.

Inoltre, durante questa fase possono emergere i segni clinici che derivano da fenomeni emorragici ed infiammatori: febbre, tachipnea, dolori muscolari e articolari, piccoli noduli sulle dita, petecchie e altri indizi di embolizzazione sistemica.

Durante l’auscultazione possono essere rilevati soffi cardiaci o alterazioni del ritmo cardiaco. Tuttavia, visto che i sintomi di endocardite sono molto simili a quelli di altre condizioni, per porre diagnosi sono necessari ulteriori accertamenti diagnostici.

Esami ematici

Possono aiutare ad identificare alcune condizioni tipiche di questa patologia, tra cui l’anemia e la leucocitosi.

Può essere evidenziata inoltre la presenza di immunocomplessi circolanti e l’aumento dei valori relativi a proteina C reattiva e fibrinogeno.

Emocoltura

È un’indagine fondamentale che viene utilizzata per confermare la presenza di batteri o di altri agenti infettivi, isolare il microrganismo responsabile dell’infezione e determinarne la sensibilità ai vari antibiotici.

L’emocoltura rappresenta uno dei criteri maggiori nella diagnostica dell’endocardite. Questa condizione può essere causata da un ampio gruppo di batteri: Pseudomonas aeruginosa, Enterococcus faecalis, Clostridium septicum e microrganismi del gruppo HACEK (Haemophilus parainfluenzae, H. aphrophilus, Actinobacillus actinomycetemcomitans, Cardiobacterium hominis, Eikenella corrodens, Kingella kingae) ecc.

Gli agenti eziologici più comuni, identificati come responsabili di endocardite batterica, sono:

  • Staphylococcus aureus
  • Streptococchi del gruppo viridans (S. mutans, S. oralis, S. salivarius, presenti nel cavo orale) e streptococchi di gruppo D (come S. bovis e S. galloliticus, presenti nel tratto gastrointestinale)
  • Stafilococchi coagulasi negativi (come lo S. epidermidis, S. lugdunensis, S. hominis)

Nel caso dell’ndocardite fungina, la Candida albicans è associata alla condizione, soprattutto in tossicodipendenti e pazienti immunocompromessi.

Esami delle urine

In caso di endocardite batterica possono essere presenti proteinuria e microematuria

Ecocardiogramma

Possono essere eseguite due tipologie di ecocardiogramma: l’ecocardiografia transtoracica e l’ecocardiografia transesofagea. Nel primo caso, l’approccio transtoracico rappresenta l’indagine di riferimento per la diagnostica per immagini applicata all’endocardite.

Questa tecnica non invasiva può evidenziare in caso di endocardite la presenza di eventuali vegetazioni di batteri, ascessi, rigurgito o stenosi (restringimento) e altri danni a carico dei tessuti cardiaci. Qualora l’indagine non sia dirimente, può essere utilizzata l’ecografia transesofagea, in quanto la visione cardiaca ottenuta attraverso questo esame è più nitida in quanto non ostacolata dalla parete toracica e dall’aria contenuta nei polmoni.

Tomografia assiale computerizzata

La TAC viene adottata quando si debba accertare che l’infezione non sia diffusa in strutture extra-cardiache quali cervello, torace o altre parti del corpo.

Come si cura l’endocardite batterica

Il trattamento di prima linea utilizzato nel caso in cui il paziente abbia un’endocardite batterica consiste nella somministrazione di antibiotici. A volte, qualora una valvola cardiaca sia danneggiata dall’infezione, è necessario ricorrere alla terapia chirurgia.

Trattamento farmacologico dell’endocardite

Per la maggior parte dei casi di endocardite batterica è prevista la somministrazione di un ciclo di antibiotici per via endovenosa.

Questa metodologia di somministrazione rende necessaria l’ospedalizzazione del paziente, che però può essere in questo modo agevolmente monitorato mediante periodici prelievi ematici utili per valutare l’efficacia del trattamento. Quando la febbre e qualsiasi altro grave sintomo risultano in fase di regressione, il paziente potrebbe essere in grado di continuare la terapia antibiotica a casa per via orale.

La scelta dell’antibiotico (o la combinazione di antibiotici) deriva dai risultati dell’emocoltura, in quanto il farmaco dev’essere in grado di agire efficacemente e selettivamente sui batteri responsabili dell’infezione.

Nel caso in cui i sintomi siano particolarmente gravi, nell’attesa dei risultati dell’emocoltura potrebbe essere inizialmente prescritta una terapia con antibiotici a largo spettro. Questa evenienza è una misura precauzionale, applicata per prevenire l’ulteriore peggioramento del quadro clinico; non appena i risultati dei campioni di sangue sono disponibili, andrà somministrato al paziente un antibiotico specifico (o un antimicotico se l’agente causale è un fungo).

L’endocardite può essere trattata mediante una combinazione di due o tre antibiotici, come penicillina, gentamicina, vancomicina, cefazolina, ceftriaxone, nafcillina, oxacillina, rifampicina e ampicillina. La vancomicina, indicata in caso di allergia alla penicillina, può essere utilizzata anche quando le analisi rivelino che l’infezione è causata da batteri che hanno sviluppato una resistenza alla penicillina e alla gentamicina, come nel caso dello Staphylococcus aureus resistente alla meticillina (MRSA). A seconda della gravità del quadro clinico, la terapia può richiedere da 2 a 6 settimane.

Trattamento chirurgico dell’endocardite

L’endocardite batterica può causare gravi danni ai tessuti cardiaci. In questi casi, l’intervento chirurgico può essere necessario al fine di trattare infezioni persistenti, sostituire una valvola danneggiata o nel caso esistano evidenze del coinvolgimento di altri organi.

Va rilevato che la soluzione chirurgica può essere molto complessa, anche in considerazione del fatto che un quadro clinico che richiede un intervento è, di solito, molto grave.

La chirurgia, in genere, è consigliata nel caso in cui

  • I sintomi e/o i risultati delle indagini diagnostiche indicano un’insufficienza cardiaca
  • La febbre è persistente, nonostante la terapia con antibiotici o antimicotici
  • L’endocardite è causata da funghi particolarmente aggressivi o batteri resistenti ai farmaci
  • Il paziente dispone di una valvola cardiaca artificiale
  • I risultati dell’ecocardiogramma suggeriscono che si è sviluppato, a livello dei tessuti cardiaci, un ascesso o una fistola

Le tre principali procedure chirurgiche, utilizzate per trattare l’endocardite, sono:

  • Riparazione della valvola cardiaca danneggiata
  • Sostituzione di una valvola cardiaca danneggiata con una artificiale
  • Drenaggio di ascessi e riparazione di eventuali fistole, che possono insorgere nel muscolo cardiaco o in altre parti del corpo
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