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Patologia

Cataratta

di Monica Vaccaretti

La cataratta è una patologia degenerativa caratterizzata da una condizione di lenta e progressiva perdita di trasparenza del cristallino nell'occhio che determina una diminuzione della vista. Si tratta di una opacizzazione o intorpidimento del cristallino. Come causa principale di disabilità negli adulti anziani, la cataratta è al terzo posto dopo l'artrite e le malattie del cuore. Il 50% della popolazione tra i 65 e i 74 anni e il 70% degli over 75 hanno problemi di cataratta. Secondo i dati epidemiologici la cataratta rappresenta la causa principale di handicap visivo e la terza più comune causa di cecità prevenibile. Nel mondo circa 20 milioni di persone sono cieche a causa di cataratta. Con un'incidenza di 10-40 bambini su 100 mila, la cecità da cataratta si verifica anche in età pediatrica nei paesi in via di sviluppo.

Cos'è la cataratta e quali sono le cause

In un occhio può essere presente più di un tipo di cataratta

La cataratta può svilupparsi a qualsiasi età e le cause sono molteplici. Tuttavia risulta più comune in età avanzata ed è associata all'invecchiamento, il principale fattore di rischio. Sono responsabili della formazione di cataratta anche fattori tossici, nutrizionali, fisici. Condizioni oculari associate a malattie sistemiche e sindromi hanno una significativa correlazione con lo sviluppo di cataratta.

Durante l'invecchiamento il cristallino perde fisiologicamente la sua trasparenza. Si verifica poi agglutinamento o aggregazione di proteina del cristallino, condizione che porta alla dispersione di luce. Si accumula un pigmento marrone giallognolo dovuto all'esaurimento del cristallino, diminuisce la quantità di ossigeno, aumenta il sodio e il calcio, diminuisce la vitamina C e il glutatione, che è un importante antiossidante.

Retinite pigmentosa, miopia, distacco della retina, infezioni di herpes zoster sono patologie dell'occhio che aumentano le probabilità di sviluppare cataratta. Corticosteroidi ad alte dosi per lungo tempo, scottature chimiche alcaline dell'occhio, obesità e scarsa nutrizione, livelli ridotti di antiossidanti favoriscono l'insorgere di problemi al cristallino.

Disidratazione associata a diarrea cronica, uso di lassativi in anoressia nervosa, uso di ossigenazione iperbarica, traumi perforanti dell'occhio, shock elettrico e radiazioni ultraviolette nella luce solare e nei raggi X sono altre cause di cataratta. Le evidenze mettono inoltre in correlazione la cataratta con il diabete mellito, la sindrome di Down, disordini legati al metabolismo lipidico, disordini renali e muscoloscheletrici.

Caratteristiche e tipologie di cataratta

La cataratta può formarsi in entrambi gli occhi, anche se normalmente uno dei due è più compromesso. I problemi visivi che accompagnano la cataratta in genere progrediscono alla stessa velocità in entrambi gli occhi, il che significa in molti anni o nel giro di pochi mesi. È generalmente classificata a seconda dell'età della comparsa:

  • senile
  • giovanile
  • congenita
  • infantile

La cataratta giovanile è legata a malattie metaboliche come il diabete mellito o dermatologiche. La cataratta presente sin dalla nascita o che si sviluppa nei primi anni di vita è dovuta a malattie metaboliche e reumatiche, come la galattosemia e l'artrite reumatoide.

I tre tipi più comuni di cataratta senile vengono definiti dalla loro posizione nel cristallino: nucleare, corticale e subcapsulare posteriore. L'entità della disabilità visiva dipende dalla grandezza, dalla densità e dalla localizzazione nel cristallino. In un occhio può essere presente più di un tipo di cataratta.

Cataratta nucleare

La cataratta nucleare è spesso associata alla miopia. Quando una cataratta progredisce nel corso del tempo la miopia peggiora e il trattamento temporaneo prevede cambi periodici degli occhiali. Questo tipo di cataratta in genere progredisce lentamente, tuttavia una densa cataratta nucleare provoca un grave offuscamento della vista.

Cataratta corticale

La cataratta corticale coinvolge la corteccia anteriore, posteriore o equatoriale del cristallino. Una cataratta nell'equatore o nella periferia della corteccia non interferisce con il passaggio di luce attraverso il centro del cristallino ed ha scarsi effetti sulla vista.

Le cataratte corticali progrediscono ad una velocità altamente variabile. La vista è peggiore in presenza di luce molto forte. Alcuni studi dimostrano che persone con il massimo livello di esposizione alla luce corrono un rischio doppio di sviluppare cataratte corticali rispetto a quelli che non vi sono esposte.

Cataratta subcapsulare posteriore

La cataratta subcapsulare posteriore si forma di fronte alla capsula posteriore. Insorge generalmente in persone giovani e in alcuni casi è associata ad un uso prolungato di corticosteroidi, ad infiammazioni o a traumi. La vista da vicino viene diminuita e c'è un'aumentata sensibilità al bagliore della luce del sole e delle luci anteriori delle auto che si avvicinano.

Sintomi di cataratta

Uno sfocamento della vista senza dolore è sintomo caratteristico della cataratta. Il paziente si rende conto che le cose che gli stanno intorno sono diventate offuscate, come se ci fossero dei vetri che avessero bisogno di essere puliti. È comune la dispersione della luce e l'individuo sperimenta una diminuzione nella sensibilità alla luce, al bagliore e dell'acutezza visiva.

Altri sintomi evidenti a carico della vista includono aumento della miopia, astigmatismo, diplopia monoculare (vista doppia), spostamento dei colori (il cristallino che invecchia diventa progressivamente più assorbente all'estremo blu dello spettro), brunescenza (i valori dei colori si spostano verso il marrone-giallo) e ridotta trasmissione della luce.

La diminuzione dell'acutezza visiva è direttamente proporzionale alla densità della cataratta. Il test di acutezza visiva Snellen, l'oftalmoscopia e un esame biomicroscopico con luce a fessura stabiliscono il grado di formazione della cataratta. Il grado di opacità del cristallino non corrisponde sempre allo stato funzionale del paziente.

Alcuni pazienti sono in grado di svolgere attività normali nonostante problemi di cataratta clinicamente significativi. Altri con un grado inferiore di opacizzazione del cristallino subiscono una sproporzionata diminuzione dell'acutezza visiva. Pertanto l'acutezza visiva è una misura imperfetta di handicap visivo.

Trattamento della cataratta

Non esiste alcun trattamento farmacologico per curare o rallentare il progressivo offuscamento. Soltanto l'intervento chirurgico può essere risolutivo per evitare la cecità. Recenti studi sono diretti ad indagare mezzi che ritardino la progressione della cataratta, come ad esempio l'assunzione di vitamina C ed altri antiossidanti come il beta-carotene e la vitamina E.

Nei primi stadi della formazione della cataratta occhiali, lenti a contatto, forti occhiali bifocali o lenti di ingrandimento possono migliorare la vista. Ridurre il bagliore con una luce appropriata e un appropriato posizionamento della luce possono facilitare la lettura. I midriatici possono essere usati come trattamento a breve termine per dilatare la pupilla e permettere che più luce raggiunga la retina. Questo accorgimento tuttavia aumenta il bagliore.

Meno del 15% delle persone affette da cataratta soffrono di problemi alla vista talmente gravi da richiedere un intervento chirurgico. Generalmente, se la vista ridotta dalla cataratta non interferisce con le normali attività l'intervento non è necessario.

Cataratta e chirurgia

Occhio con cataratta e opacità corneale prima e dopo l'intervento chirurgico

Sono disponibili quattro tipi di chirurgia:

  1. asportazione della cataratta intracapsulare
  2. intervento extracapsulare
  3. facoemulsificazione
  4. sostituzione del cristallino

Quando entrambi gli occhi sono affetti da cataratta viene trattato un occhio per volta, con un intervallo di alcune settimane, preferibilmente mesi, che separa i due interventi.

Dal momento che l'intervento chirurgico viene effettuato per migliorare il funzionamento della vista, il ritardo per l'altro occhio dà tempo al paziente e al chirurgo di valutare se i risultati del primo intervento sono sufficientemente buoni da precludere la necessità di una seconda operazione.

Un adeguato intervallo di tempo tra i due interventi permette al primo occhio di recuperare e se ci sono delle complicazioni il chirurgo può decidere di effettuare il secondo intervento in modo diverso.

Asportazione della cataratta intracapsulare

Tecnica di scelta per l'asportazione della cataratta fino agli anni '70, è indicata ed adottata oggigiorno quando c'è la necessità di rimuovere tutto il cristallino, come nel caso della cataratta sublussata ossia quando il cristallino è parzialmente o completamente spostato.

Con questa tecnica l'intero cristallino (nucleo, corteccia e capsula) veniva rimosso e si impiegavano suture molto sottili per chiudere l'incisione.

Intervento extracapsulare

Con questa tecnica si ha un minor trauma per l'occhio, perché permette l'integrità delle più ridotte ferite da incisione. Inoltre consente il mantenimento della capsula posteriore del cristallino, riducendo così le complicazioni postoperatorie soprattutto il distaccamento della retina e l'edema maculare cistoide. Viene rimossa parte della capsula anteriore permettendo l'asportazione del nucleo del cristallo e della corteccia.

Dopo che la pupilla è stata dilatata e il chirurgo ha praticato una piccola incisione sul bordo superiore della cornea, viene iniettata una sostanza viscoelastica (gel chiaro) nello spazio tra la cornea e il cristallino così da evitare che lo spazio collassi e facilitare poi l'inserzione del cristallino intraoculare.

Facoemulsificazione

Questo metodo di intervento extracapsulare fa uso di un dispositivo ad ultrasuoni che liquefa il nucleo e la corteccia, i quali vengono poi aspirati attraverso una sonda. Siccome l'incisione è più piccola di quella normale nell'asportazione extracapsulare, si verifica una più rapida guarigione della ferita con una veloce stabilizzazione dell'errore di rifrazione e dell'agstigmatismo del cristallino.

Sostituzione del cristallino

Dopo la rimozione della lente del cristallino si dice che il paziente è afachico, ossia senza il cristallino. Il cristallino, che focalizza la luce sulla retina, deve essere sostituito perché il paziente possa vedere chiaramente. Ci sono tre possibilità di sostituzione del cristallino: occhiali afachici, lenti a contatto e impianto della lente intraoculare.

Gli occhiali provocano un senso di disorientamento poiché limitano la vista periferica. Non danno inoltre una vista binoculare - che è la capacità di entrambi gli occhi di focalizzarsi su un oggetto e di fondere le due immagini in una – se l'altro occhio è fachico.

Le lenti a contatto rappresentano un'opzione migliore perché danno al paziente una vista quasi normale ma devono essere rimosse periodicamente per la loro pulizia. Una frequente manipolazione e un'impropria disinfezione aumentano il rischio di infezione. L'approccio usuale alla sostituzione del cristallino nel 90% dei casi è pertanto l'inserzione di una lente intraoculare durante un intervento di cataratta, impiantata nella camera anteriore di fronte all'iride oppure in quella posteriore dietro l'iride.

In quest'ultimo caso si ha una minore incidenza di complicazioni, come l'edema maculare, il glaucoma secondario e danni all'endotelio della cornea. L'impianto della lente intraoculare è sconsigliato in pazienti con uveite recidivante, retinopatia diabetica proliferativa, glaucoma neovascolare o iridis rubeosis.

Complicazioni dell'intervento chirurgico alla cataratta

Le potenziali complicanze dell'intervento chirurgico alla cataratta sono molteplici. A causa di una infiltrazione retrobulbare di agenti anestetici nell'arteria corta ciliare può comparire emorragia retrobulbare, che necessita di un tempestivo intervento per ridurre la pressione endoculare.

Le maggiori complicazioni intraoperatorie sono la rottura della capsula posteriore e l'emorragia sovracoroidale. Nell'immediato post operatorio si può manifestare una endoftalmite acuta batterica: si tratta di una complicazione devastante che si verifica circa 1 volta su 1000 casi causata da Staphylococcus epidermitus, S. aureus, Pseudomonas e Proteus.

Più tardivamente possono insorgere problemi legati alla sutura, cattiva posizione del cristallino intraoculare, endoftalmite cronica, opacizzazione della capsula posteriore. L'uso di miotici, corticosteroidi e antibiotici per via sistemica risolve le complicanze mentre l'uso del laser, che crea un foro nella capsula, corregge la vista sfocata.

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