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ostetricia e ginecologia

Malattia infiammatoria pelvica

di Ilaria Campagna

La malattia infiammatoria pelvica è una patologia che interessa gli organi riproduttivi femminili e le strutture vicine: cervice, tube di Falloppio e in misura minore, utero, ovaie e peritoneo pelvico. Si trasmette perlopiù in seguito a rapporti sessuali non protetti e i batteri maggiormente responsabili sono la Neisseria gonorrhoeae, la Chlamydia trachomatis e il Mycoplasma genitalium. La malattia infiammatoria pelvica nella maggior parte dei casi è del tutto asintomatica. Ma, quando presenti, i sintomi più frequenti sono dolore e sensazione opprimente al basso ventre e possono essere accompagnati anche da febbre, dispareunia, minzione difficoltosa e/o dolorosa, dismenorrea, ipermenorrea etc. La diagnosi si pone attraverso anamnesi, esame obiettivo ed esami come il tampone cervico-vaginale, l’ecografia pelvica o transvaginale, gli esami del sangue e delle urine. La terapia è di tipo antibiotico e deve coinvolgere anche il/i partner, mentre il ricovero ospedaliero è necessario solo in rari casi. Se la malattia infiammatoria pelvica si protrae per lungo tempo e non è adeguatamente curata tende a cronicizzare. In tal caso, le complicanze per la donna possono essere piuttosto gravi e portare anche alla completa sterilità. Praticare sesso protetto ed effettuare test di screening per le malattie sessualmente trasmissibili sono tra le metodiche preventive più importanti.

Che cos’è la malattia infiammatoria pelvica

Malattia infiammatoria pelvica

La malattia infiammatoria pelvica (Pelvic Inflammatory DiseasePID) è un’infiammazione, acuta o cronica, che interessa gli organi riproduttivi femminili e le strutture vicine. Nello specifico, la cervice, le tube di Falloppio e in misura minore, l’utero, le ovaie e il peritoneo pelvico sono le sedi maggiormente colpite dalla malattia.

Spesso asintomatica e quindi difficile da identificare, la patologia compare di solito in donne sessualmente attive e raramente interessa le ragazze prima del primo ciclo mestruale, le donne in gravidanza o in post-menopausa. La PID, infatti, è causata prevalentemente da agenti patogeni - presenti nell’area genitale femminile - trasmessi per via sessuale. In meno dell’1% dei casi la malattia è invece causata da un focolaio extragenitale che raggiunge l'apparato riproduttivo per via ematica, linfatica o per contiguità.

La malattia infiammatoria pelvica è inoltre la prima causa di gravidanza extrauterina e se non adeguatamente trattata può compromettere in modo permanente la fertilità della donna.

Fattori di rischio e cause di malattia infiammatoria pelvica

La trasmissione della malattia infiammatoria pelvica si verifica perlopiù in seguito a rapporti sessuali non protetti con un partner infetto. Tuttavia, può verificarsi anche a causa dell’uso della spirale contraccettiva, durante le mestruazioni, in caso di interruzione di gravidanza, aborto spontaneo o dopo il parto.

I batteri maggiormente responsabili della malattia infiammatoria pelvica sono:

  • Neisseria gonorrhoeae
  • Chlamydia trachomatis
  • Mycoplasma genitalium

Sono inoltre presenti alcuni fattori di rischio:

  • Età compresa tra i 15 e i 25 anni (o comunque al di sotto dei 35)
  • Rapporti non protetti
  • Inizio precoce dei rapporti sessuali
  • Partner sessuali nuovi o numerosi (o partner che hanno numerosi altri partner sessuali)
  • Pregressa malattia infiammatoria pelvica
  • Presenza di altre malattie a trasmissione sessuale
  • Presenza di vaginosi batterica
  • Presenza di infezioni vaginali non curate
  • Scarso accesso alle cure mediche (generalmente riguarda coloro che appartengono a una classe socio-economica bassa)
  • Scarsa o eccessiva igiene personale
  • Malattia con eziologia tubercolare (per lo più donne straniere). In alcuni casi, infatti, la PID può avere origine dai batteri della tubercolosi che si sono diffusi nell'area pelvica

Sintomi di malattia infiammatoria pelvica

La malattia infiammatoria pelvica ha una presentazione clinica piuttosto variabile e nella maggior parte dei casi (più dell’80%) è del tutto asintomatica. Spesso i sintomi non compaiono fino a quando l'infezione non si è diffusa, ragion per cui questa malattia è pericolosa per la salute riproduttiva della donna.

Quando è accompagnata da sintomi, la PID si può presentare con:

  • Dolore, anche molto intenso, localizzato al basso ventre e alla pelvi. Può avere un andamento ciclico o ricorrente, e può essere di tipo crampiforme o costante e sordo. Potrebbe peggiorare durante il sesso, durante i movimenti intestinali o durante la minzione
  • Lombalgia (dolore alla parte bassa della schiena)
  • Debolezza
  • Febbre lieve o febbricola
  • Brividi
  • Diarrea
  • Vomito
  • Minzione difficoltosa e/o dolorosa
  • Dispareunia (dolore durante i rapporti sessuali)
  • Ipermenorrea (flusso mestruale molto abbondante)
  • Dismenorrea (mestruazioni dolorose)
  • Leucoxantorrea (perdite vaginali di cattivo odore)
  • Spotting (sanguinamenti tra una mestruazione e l’altra)

In genere, i sintomi della malattia infiammatoria pelvica si manifestano verso la fine del ciclo mestruale o pochi giorni dopo. Per molte donne il primo sintomo è un dolore che può andare da lieve a moderato e spesso si avverte una sensazione opprimente al basso ventre (che può peggiorare da un lato). Sfortunatamente si manifestano solo raramente o comunque in fasi avanzate della malattia.

I sintomi della Neisseria gonorrhoeae tendono a essere più gravi di quelli dell’infezione da Chlamydia trachomatis o da Mycoplasma genitalium, che possono non produrre secrezioni o altri sintomi osservabili. Con la diffusione dell’infezione possono poi comparire gli altri sintomi sopra descritti. La malattia infiammatoria pelvica può essere acuta e durare fino a 30 giorni o cronica se dura più di 30 giorni.

Diagnosi di malattia infiammatoria pelvica

La diagnosi di malattia infiammatoria pelvica si pone attraverso la visita ginecologica e quindi attraverso l’anamnesi (abitudini sessuali, storia delle infezioni a trasmissione sessuale e metodo di contraccezione) e l’esame obiettivo (esame pelvico per eventuale tensione e/o dolore).

Sulla base di questi si procede con esami clinici e strumentali:

  • Tampone cervico-vaginale: per determinare l’eventuale presenza di patogeni causa della malattia. Tuttavia, anche se i test non li rilevano, la presenza di malattia infiammatoria pelvica è comunque possibile
  • Ecografia pelvica o transvaginale: consente di individuare eventuali ascessi nelle tube di Falloppio o nelle ovaie, nonché tessuto cicatriziale o un’eventuale gravidanza tubarica
  • Test di gravidanza: per escludere la presenza di una gravidanza extra uterina
  • Esami del sangue: VES, PCR e conta leucocitaria (in genere questi parametri sono aumentati in presenza di PID)
  • Esame delle urine: per escludere un'infezione del tratto urinario, causa di un dolore pelvico simile
  • Risonanza magnetica o TC: utilizzate in rari casi se i sintomi non migliorano con il trattamento o nel caso in cui sia necessario approfondire quanto emerso dall’ecografia
  • Pap Test: utile per rilevare cambiamenti cancerosi o potenzialmente tali e per mostrare condizioni come infezioni o infiammazioni dell’utero
  • Biopsia endometriale
  • Laparoscopia: utile per osservare l’interno della cavità addominale e prelevare un campione di liquido da esaminare. Viene eseguita raramente in caso di diagnosi dubbia, dopo che sono stati eseguiti tutti gli altri esami
  • Tampone uretrale del partner

Come si cura la malattia infiammatoria pelvica

Una terapia tempestiva in seguito alla diagnosi è fondamentale; infatti, se viene diagnosticata in una fase iniziale, la malattia infiammatoria pelvica può essere trattata facilmente ed efficacemente con antibiotici come cefoxitin, metronidazolo, ceftriaxone o doxiciclina, eventualmente associati ad antidolorifici.

La terapia antibiotica deve coinvolgere anche il/i partner, al fine di evitare ulteriori infezioni cosiddette “ping pong” (di rimbalzo). Nello specifico, la terapia deve coinvolgere qualsiasi partner sessuale con cui si è stati nei 6 mesi precedenti l'inizio dei sintomi.

La malattia infiammatoria pelvica può però verificarsi anche in soggetti che hanno relazioni a lungo termine, in cui nessuno dei due partner ha avuto rapporti sessuali con altri; oppure in chi negli ultimi 6 mesi non ha avuto alcun partner sessuale oltre quello attuale. Per questo, è consigliabile astenersi dai rapporti sessuali durante tutta la durata del trattamento.

Il ricovero ospedaliero è necessario solo in rari casi:

  • L’infezione non migliora entro 72 ore dall’inizio del trattamento
  • Sono presenti sintomi gravi o febbre alta
  • È necessaria la somministrazione della terapia antibiotica per via endovenosa
  • Sono presenti nausea e/o vomito
  • Gravidanza sospetta o accertata
  • Diagnosi poco chiara
  • Necessità di rimuovere dispositivi come la spirale contraccettiva
  • Necessità di un intervento chirurgico: ad esempio per rimuovere un eventuale ascesso o il tessuto cicatriziale nelle tube di Falloppio

Prognosi

La malattia infiammatoria pelvica è una condizione curabile e la maggior parte delle donne si riprende completamente, specie se diagnosi e terapia sono tempestive; tuttavia, la terapia antibiotica non può annullare danni già fatti agli organi riproduttivi.

Secondo i Centers for Disease Control and Prevention (CDC), 1 donna su 8-10 che ha avuto una malattia infiammatoria pelvica ha infatti difficoltà a rimanere incinta se non ha ricevuto un trattamento adeguato contro la malattia.

Complicanze legate alla malattia infiammatoria pelvica

Se la malattia infiammatoria pelvica si protrae per lungo tempo tende a cronicizzare. In tal caso, le complicanze per la donna possono essere piuttosto gravi:

  • Infertilità
  • Sterilità: dopo che una donna ha avuto per una volta questa malattia, ha una probabilità stimata nel 15% di rimanere sterile. Dopo due volte, il rischio di sterilità diventa del 35% e dopo tre volte il rischio aumenta quasi al 75%
  • Gravidanza extrauterina: nello specifico gravidanza tubarica, più frequente di 6-10 volte rispetto alle donne che non hanno questa malattia
  • Dispareunia
  • Infezioni genitali ricorrenti
  • Dolore pelvico cronico: il tessuto cicatriziale può formarsi attorno agli organi pelvici e causare il blocco e la deformazione delle tube di Falloppio poiché l'ovulo non può superare la tuba e andare nell'utero
  • Ostruzione delle tube di Falloppio: per la formazione di tessuto cicatriziale o aderenze
  • Ascessi: l'accumulo locale di pus nelle ovaie, nelle tube di falloppio o nella regione pelvica può accadere in gravi casi di malattia infiammatoria pelvica
  • Peritonite
  • Sindrome di Fitz-Hugh-Curtis (una grave infezione dei tessuti intorno al fegato)
  • Sepsi
  • Collasso cardiocircolatorio

Prevenzione

Negli ultimi anni i casi di malattia infiammatoria pelvica stanno diminuendo, probabilmente perché le donne si sottopongono con più regolarità ai test di screening.

I metodi di prevenzione della PID includono:

  • Praticare sesso protetto: utilizzare sempre il preservativo, limitare il numero di partner e chiedere al partner la sua storia sessuale passata
  • Parlare con il proprio medico dei diversi metodi contraccettivi
  • Effettuare test di screening per le malattie sessualmente trasmissibili
  • Diagnosi e cure precoci
  • Effettuare una corretta igiene intima
  • Evitare rapporti sessuali precoci subito dopo il parto o un’interruzione di gravidanza

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