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Patologia

Sindrome di Stevens-Johnson

di Ilaria Campagna

La sindrome di Stevens-Johnson è una malattia rara che interessa la cute e le mucose e nella maggior parte dei casi è dovuta a una grave reazione del sistema immunitario ad un farmaco o ad un’infezione. Inizialmente la malattia si presenta con sintomi aspecifici (sintomi simil-influenzali) e solo in seguito compaiono il caratteristico esantema rosso-violaceo, piaghe, vesciche e infine desquamazione cutanea. La diagnosi, non sempre semplice e immediata a causa dei sintomi iniziali poco specifici, si basa per lo più sull’anamnesi e sull’esame fisico. Il trattamento prevede innanzitutto la cura delle lesioni, il mantenimento di una buona idratazione ed eventualmente la sospensione del farmaco che ha causato la malattia. A seconda della situazione poi, potrebbe essere necessario somministrare antibiotici, antidolorifici, immunoglobuline, etc. Tra le maggiori complicanze ci sono la disidratazione, la sepsi e l’insufficienza multiorgano. La mortalità è dell’1-5%, tuttavia la prognosi è buona se si interviene precocemente e in modo adeguato.

Che cos’è la sindrome di Stevens-Johnson

La sindrome di Stevens-Johnson è una malattia rara (l’incidenza è inferiore a 1-5/1.000.000 annuo) piuttosto grave. È caratterizzata da eruzione cutanea di colore rosso-viola, vesciche e lesioni sulla pelle e sulle mucose del corpo (inclusi occhi, bocca, vagina e ano) e conseguente desquamazione cutanea.

Nel 25-30% dei casi l’eziologia della sindrome di Stevens-Johnson è sconosciuta, ma nella maggior parte dei casi la malattia è causata da una reazione eccessiva del sistema immunitario (grave reazione da ipersensibilità) a infezioni o più comunemente a un farmaco. Può esordire a qualsiasi età, tuttavia la malattia è più comune nei bambini e nei giovani adulti (< 30 anni) e le donne sembrano essere più colpite rispetto agli uomini.

Cause e fattori di rischio per sindrome Stevens-Johnson

In alcuni casi le cause della sindrome di Stevens-Johnson sono sconosciute. Quando identificate invece, le cause più frequenti sono:

  • Infezioni (più comuni nei bambini): generalmente causate da Epstein Barr Virus, Coxsackie Virus, Paramyxovirus, Herpes Simplex Virus e virus influenzali. In casi meno frequenti possono giocare un ruolo anche batteri come il Mycoplasma pneumoniae
  • Reazione da ipersensibilità ai farmaci (più comuni negli adulti): antinfiammatori non steroidei, antidolorifici, sulfamidici (sono la causa più frequente), antiepilettici (fenintoina, carbamazepina, lamotrigina, valproato e fenobarbital), allopurinolo (farmaco anti gotta), nevirapina, barbiturici, piroxicam, fluorochinoloni, antibiotici (cefalosporine, ampicillina, amoxicillina, penicilline), antipsicotici

Ci sono inoltre alcune condizioni che costituiscono dei fattori di rischio per lo sviluppo della malattia:

  • Genetica: è probabile che ci sia una predisposizione genetica, come la presenza di specifici antigeni che potrebbero inattivare alcuni geni e favorire lo sviluppo della malattia
  • Infezioni virali: incluse epatite, polmonite virale o HIV
  • Tumori: in particolare tumori del sangue
  • Sistema immunitario indebolito: ad esempio da infezioni come HIV e AIDS conclamato (l’incidenza della sindrome di Stevens-Johnson è circa 100 volte maggiore rispetto alla popolazione generale), malattie autoimmuni come il lupus eritematoso sistemico, trapianto d’organi o chemioterapia
  • Malattie croniche delle articolazioni e del tessuto connettivo
  • Precedente storia di sindrome di Stevens-Johnson: se causata precedentemente da farmaci assunti può di nuovo ripresentarsi al momento dell’utilizzo dello stesso farmaco
  • Storia familiare di sindrome di Stevens-Johnson: se ci sono già stati in famiglia dei casi di sindrome di Stevens-Johnson c’è un rischio maggiore di svilupparla

Sintomi di sindrome di Stevens-Johnson

I sintomi della sindrome di Stevens-Johnson includono:

  • Sintomi simil-influenzali: febbre, brividi, malessere generale, nausea, mal di testa e dolori articolari. Potrebbero essere presenti anche tosse, vomito o diarrea. In genere questi sintomi fanno la loro comparsa nelle fasi iniziali della malattia, prima della comparsa dei sintomi caratteristici
  • Eruzione cutanea rosso-violacea: dopo alcuni giorni o settimane dall’insorgenza dei sintomi simil-influenzali compaiono le macchie caratteristiche. L’eruzione (di solito non pruriginosa) inizia spesso da viso, collo e tronco per poi estendersi al resto del corpo
  • Piaghe e vesciche: dopo l’eruzione cutanea compaiono piaghe e vesciche sulle mucose; possono essere colpite quelle di bocca, naso, gola, occhi, genitali e ano. Quando presenti nella bocca e nella gola le lesioni possono causare dolore e quindi difficoltà nel mangiare, bere e deglutire (con conseguente rischio di disidratazione e perdita di peso). Se localizzate agli occhi diventa difficoltoso anche tenerli aperti poiché si presentano gonfi, arrossati e doloranti; potrebbero verificarsi anche congiuntivite, cicatrizzazione della congiuntiva, ulcere e perforazioni corneali con danni permanenti alla vista se non si interviene tempestivamente. Le lesioni possono addirittura coinvolgere gli epiteli interni, come quelli delle vie aeree (con conseguente difficoltà a respirare) e delle vie urinarie (con dolore alla minzione)
  • Desquamazione della pelle: le lesioni presenti sulla pelle vanno incontro a necrosi (morte della pelle) e nel giro di 1-3 giorni tendono a esfoliarsi portando letteralmente alla desquamazione della pelle con conseguente dolore intenso
  • Perdita di unghie e capelli: presente solo in alcuni casi

Diagnosi di sindrome di Stevens-Johnson

La diagnosi precoce della sindrome di Stevens-Johnson non è sempre possibile poiché i sintomi sono inizialmente aspecifici. In ogni caso la diagnosi è di tipo clinico e viene posta da un dermatologo (e da un oftalmologo se sono interessati anche gli occhi) sulla base di:

  • Anamnesi: viene raccolta la storia medica, compresi eventuali farmaci assunti di recente che possono aver attivato la reazione
  • Esame fisico: osservazione di cute e mucose interessate per valutare le lesioni presenti, la superficie di pelle interessata e il livello di dolore causato dalle stesse
  • Biopsia cutanea: viene prelevato un piccolo campione di pelle da esaminare al microscopio per confermare la diagnosi (ed escludere altre possibili cause)
  • Esame colturale: per confermare o escludere altre infezioni si può effettuare una coltura a partire da un campione (cutaneo, orale, di sangue etc) prelevato
  • Imaging: a seconda dei sintomi potrebbero essere necessari esami di diagnostica per immagini come ad esempio una RX del torace per verificare l’eventuale presenza di una polmonite
  • Esami ematici: per escludere o confermare l’infezione o altre possibili cause

Diagnosi differenziale

La diagnosi differenziale viene posta con tutte quelle malattie che coinvolgono cute e mucose con manifestazioni simili:

  • Necrolisi Epidermica Tossica (o sindrome di Lyell): la sintomatologia delle due malattie è molto simile ed entrambe sono caratterizzate dalla distruzione e successiva desquamazione della cute. Spesso la Necrolisi Epidermica Tossica e la sindrome di Stevens-Johnson sono considerate come la stessa malattia, anche se di grado diverso. La Necrolisi Epidermica Tossica coinvolge infatti più del 30% della superficie cutanea e delle mucose, mentre la sindrome di Stevens-Johnson solo il 10%
  • Sindrome da shock tossico
  • Dermatite esfoliativa
  • Eritema polimorfo
  • Pemfigo

Come si cura la sindrome di Stevens-Johnson

Il trattamento della sindrome di Stevens-Johnson è fondamentalmente di supporto, prevede - in genere - il ricovero in ospedale e si basa su:

  • Sospensione del medicinale che si sta assumendo se è questo che causa la sindrome. Poiché però potrebbe essere difficile determinare esattamente quale farmaco può aver causato il problema, il medico potrebbe consigliare di interrompere l'assunzione di tutti i farmaci non essenziali
  • Dieta liquida e morbida con alimenti ipercalorici tramite sondino nasogastrico se il paziente non riesce a mangiare a causa delle lesioni
  • Liquidi endovena per mantenere una buona idratazione quando non è possibile l'alimentazione per bocca o tramite sondino
  • Antidolorifici
  • Ciclosporine
  • Trattamento delle lesioni di cute e mucose: le piaghe della bocca ad esempio possono essere trattate con antisettico e colluttorio anestetico. Quelle degli occhi con colliri, pomate e in alcuni casi trapianto di cornea o di cellule staminali limbari (deficitario in chi ha la sindrome di Stevens-Johnson). Le lesioni della cute vengono invece trattate con medicazioni non adesive o in alcuni casi con innesti cutanei. Ogni lesione cutanea richiede in genere una o due settimane per guarire, ma nuove lesioni potrebbero continuare a svilupparsi per diverso tempo. Pertanto, il tempo di recupero dalla sindrome di Stevens-Johnson può richiedere da molte settimane a diversi mesi, a seconda di quanto è grave la situazione
  • Antibiotici e/o antimicotici se la causa della malattia è infettiva
  • Corticosteroidi topici per controllare l’infiammazione cutanea
  • Impacchi freschi e umidi per lenire il dolore delle lesioni
  • Crema idratante (non profumata)
  • Supporto respiratorio: potrebbe essere necessario a causa dell’interessamento degli epiteli polmonari
  • Immunoglobuline endovena
  • Plasmaferesi: in alcuni casi vi si potrebbe ricorrere per allontanare i residui dei metaboliti reattivi dei farmaci, nonché anticorpi che potrebbero essere la causa scatenante della sindrome

Complicanze della sindrome di Stevens-Johnson

Le possibili complicanze della sindrome di Stevens-Johnson sono:

  • Disidratazione: perdita di liquidi ed elettroliti a causa della necrosi e della desquamazione cutanea
  • Cellulite: infezione batterica acuta della cute e del tessuto sottocutaneo
  • Sepsi
  • Shock
  • Insufficienza multiorgano
  • Polmonite
  • Insufficienza respiratoria acuta
  • Miocardite
  • Nefrite
  • Epatite
  • Stenosi e cicatrici esofagee
  • Stenosi vaginale (causato da un accumulo di tessuto cicatriziale)
  • Cicatrici del pene;
  • Protuberanze e cicatrici cutanee
  • Perdita o ricrescita anomala di unghie e capelli
  • Problemi oculari: possono essere lievi come l’infiammazione oculare, la secchezza oculare e la sensibilità alla luce fino, nei casi più gravi, ad arrivare a uveite, ulcerazione corneale e in alcuni casi alla cecità
  • Morte

Prevenzione

La prevenzione della sindrome di Stevens-Johnson si basa su:

  • Evitare di assumere un farmaco specifico o farmaci simili se in passato hanno già causato la sindrome
  • Prestare attenzione se si è già sviluppata la sindrome in passato
  • Effettuare test genetici per valutare l’eventuale presenza di specifici geni (ad esempio, in alcune popolazioni come quella del sud est asiatico se si è portatori dei geni HLA B1502 e HLA B1508) che predispongono a una maggiore suscettibilità a farmaci noti per avere un rischio associato allo sviluppo della sindrome

Prognosi

Il tasso di mortalità è dell’1-5%, ma si riduce in caso di diagnosi e trattamento precoci. In ogni caso la maggior parte delle persone guarisce completamente dalla sindrome di Stevens-Johnson.

Tuttavia, se la causa scatenante non viene chiaramente identificata potrebbe esserci il rischio di altri episodi futuri.

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