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Errore terapeutico, come evitarlo e quali sono i rischi

di Francesca Gianfrancesco

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Circa uno su tre errori terapeutici è attribuibile all’infermiere. L’errore terapeutico è un evento ancora poco considerato e soprattutto scarsamente documentato, che vediamo emergere in modo eclatante attraverso i media, più come fatto di cronaca che come rilevazione di una inesattezza del sistema.

Errore terapeutico, tutta colpa dell’infermiere?

L'errore può verificarsi in una qualsiasi delle fasi del processo di terapia

Gli errori terapeutici sono eventi negativi prevenibili, causati da un errore umano. Secondo la definizione proposta dal National Coordinating Council for Medication Error Reporting and Prevention per errore di terapia si intende ogni evento avverso, indesiderabile, non intenzionale, prevenibile che può causare o portare a un uso inappropriato del farmaco o a un pericolo per il paziente. Proprio così, non intenzionale ma prevenibile.

All’interno del processo di gestione del farmaco, l’infermiere riveste un ruolo di fondamentale importanza e come professionista sanitario costituisce un elemento basilare per l’individuazione e la prevenzione degli errori che si possono verificare durante tutto il percorso.

Il processo è multidisciplinare e multi professionale e comprende diverse fasi quali: prescrizione, approvvigionamento, conservazione, preparazione, somministrazione, rilevazione di efficacia, rilevazione e segnalazione eventi avversi, educazione all’autosomministrazione, aderenza della persona alla terapia (compliance/concordance).

L’errore può verificarsi in una qualsiasi fase del processo di terapia e può determinare un evento avverso (Adverse Drug Event), cioè un qualsiasi evento indesiderato che si verifica durante una terapia farmacologica, per effetto dell’uso (o del non uso) di un farmaco.

A noi infermieri sono più strettamente legati gli errori di preparazione e di somministrazione della terapia. Per entrare nello specifico, di seguito riportiamo un caso, realmente accaduto. Proviamo ad individuare l'errore.

Cosa sarebbe successo se l'errore non fosse stato intercettato

Durante il processo di gestione del farmaco all’infermiere è richiesto di individuare i rischi legati a tale processo e quindi applicare la propria esperienza professionale e capacità di giudizio per tutelare al meglio il benessere dei pazienti. La sicurezza va considerata come uno dei processi chiave della qualità delle prestazioni. E in questo caso?

La gestione del farmaco non deve essere un automatismo e non bisogna dare per scontate le sue fasi.

L’errore di trascrizione è uno dei più frequenti, quindi laddove possibile non trascrivere, ma stampare se si utilizza una cartella condivisa informatizzata come in questo caso.

Florence Nightingale

Diversi studi hanno dimostrato come l’adozione e l’implementazione di sistemi computerizzati/automatizzati agevoli il lavoro degli operatori, migliori la sicurezza del paziente e riduca gli errori nelle azioni ripetitive.

La prescrizione completamente informatizzata facilita il processo di comunicazione rendendola univoca e permettendo accessibilità alle stesse informazioni a tutti gli operatori, con accesso differenziato per ruolo.

Sia durante la fase di preparazione che durante quella di somministrazione lo scambio di informazioni con i colleghi e gli altri professionisti deve essere ridotto alla sola urgenza. In questo caso al secondo paziente, il bambino, andava fornita un’assistenza personalizzata con rapporto 1:1 fin dall’inizio, per garantire la sicurezza di entrambi i pazienti.

L’errore di dosaggio, quindi un’errata comprensione delle dosi, è forse quello più insidioso. In questo caso un sovradosaggio in un paziente già fortemente compromesso, lo avrebbe portato alla morte. I sintomi del sovradosaggio del farmaco in questione possono comprendere: bradicardia e bradiaritmia, ipotensione, insufficienza cardiaca, disturbi della conduzione cardiaca, blocco A-V, shock cardiogeno, arresto cardiaco, alterazione dello stato di coscienza/coma, nausea, vomito, cianosi e broncospasmo.

Il trattamento immediato avrebbe previsto atropina, farmaci adreno-stimolanti o pacemaker.

L'ipotensione, l'insufficienza cardiaca acuta e lo shock potevano essere trattati con espansione opportuna del volume ematico, con glucagone, somministrazione endovenosa di farmaci adreno-stimolanti come dobutamina, con farmaci agonisti dei recettori α1, in aggiunta, in presenza di vasodilatazione.

Un’adeguata conoscenza del farmaco che stiamo per somministrare ci può agevolare molto in caso di errore. Diversamente non dobbiamo aspettare che compaiano i sintomi, ma bisogna chiedere informazioni su cosa fare ad un Centro Antiveleni dove risponde sempre un medico (24 ore su 24, per 365 giorni all'anno), il quale darà le indicazioni più opportune su cosa fare per evitare ulteriori problemi.

E ancora: la gravità e il peso dell’errore terapeutico richiedono maggiore attenzione e apertura da parte degli operatori sanitari. Anche in medicina è importante non perdere l’opportunità di imparare da ciò che gli errori possono insegnare.

Quindi segnalare in modo consono gli eventi avversi derivanti da errori terapeutici (attraverso incident reporting o schede predisposte) può aiutare ad analizzarne la causa per evitare che si ripetano o per ridurre la gravità dell’evento.

Pertanto un adeguato monitoraggio degli eventi avversi legati all’uso improprio dei farmaci e la successiva valutazione degli stessi possono permettere l’adozione di misure preventive finalizzate a minimizzare il rischio per il paziente.

Anche in questo caso la formazione risulta indispensabile, in quanto la valutazione e la gestione del rischio clinico permetterebbero di avere maggiore consapevolezza nelle attività di tutti i giorni e aiuterebbe a rimuovere - o almeno a ridurre - quella cortina di reticenza legata all’errore spesso dovuta al timore di conseguenze legali.

Dal punto di vista strettamente pratico, soprattutto nei reparti di degenza, una check-list risulta uno strumento efficace per la verifica delle fasi del processo.

Certamente l’errore non potrà mai essere azzerato, ma se a procedure e comportamenti condivisi si affiancano strumenti tecnologici efficaci, esso può essere drasticamente ridotto.

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