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L'infermiere e la puntura eco-guidata della Fav in dialisi

di Alba Tavolaro

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La puntura eco-guidata della Fav è raccomandata dalle linee guida internazionali poiché consente di individuare i vasi che presentano problematiche e permette di verificare in tempo reale il corretto posizionamento degli aghi-fistola, diminuendo sensibilmente il discomfort per il paziente e gli effetti collaterali di un incannulamento difficile.

Venipuntura eco-guidata e competenze infermieristiche

Venpuntura eco-guidata

La terapia dell’insufficienza renale cronica nella sua fase cosiddetta terminale è la terapia sostitutiva che può essere effettuata attraverso due principali modalità: l’emodialisi e la dialisi peritoneale.

Il trattamento emodialitico richiede necessariamente la predisposizione di un accesso vascolare attraverso il quale depurare il sangue e la creazione e il mantenimento di un buon accesso è cruciale per ottenere una dialisi adeguata e una terapia efficiente.

L’accesso vascolare di prima scelta è la Fistola Arterovenosa, seguito dall’impianto di innesti protesici e, infine, dal Catetere Venoso Centrale.

È dimostrato che le FAV native sono ben tollerate dal paziente, mostrano un minor tasso di complicanze e di conseguenza minor numero di ospedalizzazioni e minori morbilità. Tuttavia, nonostante la FAV rappresenti il gold standard per gli accessi vascolari in dialisi, possono verificarsi problematiche che rendono difficoltosa la procedura di incannulamento.

Recentemente stiamo assistendo, oltre che ad un sempre maggiore ricorso al CVC, ad un numero crescente di complicazioni legate alla venipuntura dovute, ad esempio, a processi di maturazione della FAV non adeguati, alla mancanza di integrazione dei professionisti che gestiscono l’accesso vascolare dalla fase pre-operatoria alla fase post operatoria (chirurgo vascolare, nefrologo, infermiere di dialisi), ad una disomogenea gestione del monitoraggio e della sorveglianza degli accessi, senza dimenticare le caratteristiche dei pazienti (comorbilità come il diabete, obesità, età avanzata, ecc.).

Il posizionamento di aghi metallici rigidi può risultare difficile in presenza di vasi profondi o di piccolo calibro, con il possibile verificarsi di stravasi e la formazione di ematomi che rendono ancor più difficile la puntura della FAV la volta successiva.

In dialisi non abbiamo disponibilità di altri vasi se non quelli della FAV e la frequenza delle dialisi normalmente è tre volte alla settimana. Spesso si presenta la necessità di effettuare il trattamento dialitico con un ago singolo, compromettendo fortemente l’adeguatezza depurativa di quel trattamento e, in certi casi, si è costretti a sospendere l’utilizzo della FAV per ricorrere all’uso di un CVC.

Come raccomandato dalle principali linee guida internazionali, è di fondamentale importanza adottare una strategia ottimale per affrontare le problematiche relative alla tecnica di venipuntura della FAV, ma considerata la necessità di accessi vascolari che durino nel tempo, è altrettanto fondamentale implementare protocolli di monitoraggio e sorveglianza nel tempo al fine di prevenire e trattare le complicanze a lungo termine (stenosi, trombosi, ecc.) che possono compromettere il buon funzionamento dell’accesso stesso, per evitare di perdere la FAV con tutto quello che questo comporterebbe, come inserimento di CVC in urgenza, creazione di un nuovo accesso (ove possibile), dispendio di risorse, ma soprattutto compromettendo enormemente la qualità di vita del paziente.

Sarebbe auspicabile adottare e implementare sistemi di monitoraggio degli accessi vascolari in dialisi condivisi dalla comunità scientifica e basati sulle evidenze a salvaguardia della “salute” dell’accesso stesso e cercare di standardizzare il più possibile questi sistemi di monitoraggio.

Ciò comporta un discreto investimento di risorse umane (personale adeguatamente formato) ed economiche (costi delle apparecchiature), che andrebbero soppesate con il dispendio di altrettante risorse che servirebbero per la gestione delle complicanze dovute a mancata sorveglianza.

Il riconoscimento precoce di disfunzioni a carico della FAV previene le dialisi inadeguate e prolunga la sopravvivenza della fistola stessa. Stabilire un programma di sorveglianza richiede tuttavia la cultura dell’integrazione multidisciplinare, poiché è l’unica chiave di lettura, l’unica strada per il successo del programma stesso.

I vantaggi e gli svantaggi della puntura eco-guidata della FAV

Le linee guida internazionali raccomandano l’utilizzo dell’ecografia in tempo reale negli accessi difficili, poiché consente di visualizzare i vasi per la venipuntura nelle FAV che presentino problematiche (come per esempio lo sviluppo dei vasi in profondità per inadeguata superficializzazione, oppure in caso di paziente obeso) e consente di utilizzare la tecnica di puntura eco-guidata della FAV per verificare il corretto posizionamento degli aghi-fistola.

Il vantaggio della tecnica eco-guidata è garantire la sicurezza del paziente, evitare tentativi ripetuti con il rischio di stravasi ematici che nei vasi arterializzati sono molto imponenti, ematomi, dolore, dialisi inadeguata dovuta allo scorretto posizionamento degli aghi.

Presenta però alcuni svantaggi: primo fra tutti la necessità di una formazione teorico-pratica specifica degli operatori che spesso è lasciata a carico degli operatori stessi, una buona coordinazione occhio-mano e i costi elevati delle apparecchiature.

Misurazione del flusso interno del vaso

L’uso della tecnica eco-guidata è ormai consolidato da anni nelle procedure di inserimento dei Cateteri Venosi Centrali; è utilizzata spesso nelle emergenze, qualora sia difficoltoso il reperimento di vasi periferici, grazie all’avvento di ecografi portatili sempre più piccoli e maneggevoli.

L’ecografia infermieristica sta prendendo sempre più campo nella pratica assistenziale. Se l’obiettivo principale dell’infermiere è mettere al centro del suo operare la persona, egli ha il dovere oltre che giuridico anche deontologico di accrescere le proprie competenze e adeguarsi allo sviluppo tecnologico per rispondere alla “tensione” verso il continuo miglioramento della qualità assistenziale.

L’impiego dell’ecografo non è disciplinato a livello giuridico in quanto strumento ad uso esclusivo del professionista radiologo. Infatti molti clinici (nefrologi, ad esempio) acquisiscono competenze nella pratica ecografica come supporto alla loro attività di diagnosi.

Per quanto riguarda l’infermiere, le competenze acquisite sono finalizzate esclusivamente alla funzione operativa dell’ecografia e non a quella diagnostica. Chiaramente la procedura eco-guidata non deve sostituire l’esame fisico della FAV (ispezione, palpazione e auscultazione) e dovrebbe essere utilizzata nei casi in cui si prospetti una venipuntura difficoltosa.

Ne abbiamo parlato con le colleghe Giada Marchionni - infermiera con formazione specifica in ecografia di base, docente universitaria esperta in ecografia infermieristica, che da anni si occupa di venipuntura eco-guidata e di sorveglianza e monitoraggio degli accessi vascolari in dialisi - Beatrice Escati e Moira Arcangioli.

Dal punto di vista della sorveglianza e monitoraggio degli accessi vascolari in dialisi, la strada da percorrere è ancora molto lunga; non esistono strumenti di valutazione e di monitoraggio per misurare i risultati dei processi assistenziali per quanto concerne l’ecografia infermieristica in dialisi.

Inoltre non esiste un linguaggio infermieristico standardizzato che, in modo univoco, si distingua dal linguaggio prettamente medico e che definisca i parametri assistenziali squisitamente infermieristici nel processo di monitoraggio e di puntura eco-guidata della fistola.

È tuttavia innegabile che la strategia ottimale per la gestione degli accessi vascolari è assolutamente incentrata sul lavoro di équipe multidisciplinare in cui le competenze dei professionisti sono al servizio del paziente.

Non si tratta di “spartire” le competenze che ciascun professionista sente come sue, ma piuttosto di integrarle nel rispetto dei profili professionali. L’ecografia infermieristica non è assolutamente finalizzata alla diagnosi, ma ha lo scopo operativo di facilitare una procedura esclusivamente tecnica.

In alcune aziende sanitarie si stanno organizzando team multi professionali dedicati che vengono attivati a consulenza, in cui lavorano l’infermiere esperto, l’anestesista, il chirurgo vascolare e altri professionisti e che sono dedicati alla gestione degli accessi vascolari difficili non solo per i setting di dialisi, ma per tutti i contesti.

La tecnica di puntura eco-guidata è una tecnica sicura e poco costosa, che sicuramente richiede una formazione teorico-pratica specifica, ma che consente di salvaguardare sia la sicurezza del paziente che la sopravvivenza dell’accesso vascolare.

Come prima istanza l’ecografia ci consente di valutare la profondità del vaso, che secondo le linee guida KDOQI dovrebbe essere inferiore a 0,6 cm dalla superficie cutanea. Nel paziente obeso, ad esempio, questo parametro difficilmente viene raggiunto.

Inoltre, l’ecografia ci consente di valutare il decorso del vaso e visualizzare eventuali tortuosità da evitare durante la venipuntura e identificare i tratti più lineari da pungere.

Infine ci consente di valutare il flusso ematico all’interno del vaso che, come raccomandato dalle Linee Guida NKDOQI, per le FAV deve essere >600ml/min.

Durante la venipuntura è possibile visualizzare il corretto posizionamento dell’ago ed eventualmente correggerne la posizione per ottimizzare al massimo il buon funzionamento dell’accesso e, quindi, ottimizzare il trattamento dialitico.

Per la puntura di vene di piccolo calibro può essere utile la visione trasversale del vaso, perché ci consente di visualizzarne la punta e ci consente di visualizzare anche vasi adiacenti ed impedirne la puntura accidentale. L’immagine longitudinale nella puntura della fistola, invece, consente di visualizzare la corretta posizione dell’intero ago nel vaso.

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