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Puntura Buttonhole della fistola arterovenosa in dialisi

di Alba Tavolaro

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La tecnica Buttonhole per la puntura della fistola arterovenosa in dialisi è una procedura associata ad una minore probabilità di formazioni aneurismatiche e/o stenosi, ma in letteratura non mancano i casi che rivelano una maggiore incidenza di infezioni.

Le caratteristiche della puntura Buttonhole della Fav

La puntura della Fav con tecnica Buttonhole

La puntura della Fistola Arterovenosa (FAV) con la tecnica Buttonhole, detta anche ad occhiello o ad asola, viene introdotta nei primi anni ’70 dal dottor Twardosky.

Attualmente sta avendo un rinnovato interesse parallelamente allo sviluppo dell’emodialisi domiciliare, perché favorisce la gestione dell’auto-puntura. Inoltre si tratta di una tecnica ben tollerata dal paziente, perché riduce il dolore e lo stress legato al successo della puntura ed è vista benevolmente anche dal personale infermieristico.

Infatti, uno dei maggiori fattori di stress per il paziente è riconducibile alle possibili complicanze dell’incannulamento della FAV e al dolore.

La puntura Buttonhole (BH) consiste nel pungere la FAV in un sito costante, ovvero sempre nel medesimo punto con la stessa angolazione e profondità al fine di creare una sorta di “canale” sottocutaneo che si estende dalla superficie cutanea al vaso, un tunnel cilindrico formato da tessuto cicatriziale attraverso il quale vengono inseriti gli aghi prima di ogni seduta dialitica.

Recentemente le industrie farmaceutiche hanno introdotto sul mercato dei dispositivi generalmente in policarbonato, studiati per favorire la creazione del canale. Vengono lasciati in situ dopo la rimozione dell’ago e rimossi la volta successiva fino a che il canale non è ben formato.

Gli studi fino ad oggi descritti sono contrastanti e non evidenziano la superiorità di una tecnica rispetto ad un’altra, non esiste un metodo “ideale” per l’incannulamento della FAV, ma rispetto alle altre tecniche (ad area e a scala di corda), la puntura Buttonhole sembra associata ad una minore probabilità di formazioni aneurismatiche e/o stenosi, ma è anche correlata ad una maggiore incidenza di infezioni tanto da indurre molti clinici ad abbandonare la tecnica.

La procedura della puntura Buttonhole

La procedura, nella fase di formazione del canale o tunnel, deve essere effettuata dallo stesso infermiere esperto, poiché è fondamentale:

  • garantire la stessa angolazione e la stessa profondità durante la puntura;
  • utilizzare aghi appuntiti per circa 12 sedute dialitiche, poiché i tempi di formazione del canale sono piuttosto lunghi (circa 3-4 settimane), per poi passare all’uso di aghi smussi.

Molti autori raccomandano ancora di variare il sito di inserzione degli aghi per favorire la guarigione del vaso, tuttavia nei casi di FAV con tratti brevi la puntura BH è da prediligere rispetto alla tradizionale scala di corda e anche se le evidenze scientifiche in questo senso sono piuttosto scarse e contrastanti, l’uso di questa tecnica è in forte espansione nelle emodialisi domiciliari.

I benefici della tecnica Buttonhole Le controindicazioni alla tecnica Buttonhole
  • prolungata durata della fistola
  • ridotta probabilità che si sviluppino aneurismi
  • ridotta probabilità di stravasi ed ematomi
  • riduzione della sintomatologia dolorosa
  • buon impatto sull’immagine corporea per riduzione delle cicatrici e degli aneurismi
  • ideale per l’auto-puntura
  • pazienti con storia di infezioni ricorrenti
  • pazienti in terapia con immunosoppressori
  • scarsa igiene personale
  • scarsa compliance
  • fragilità vascolare
  • obesità

Puntura Buttonhole della Fistola arterovenosa, la procedura

  • I pazienti selezionati dovrebbero essere sottoposti a screening per la ricerca dello Staphylococcus Aureus ed in caso di positività effettuare la terapia di eradicazione secondo i protocolli in uso
  • Selezione dei siti di inserzione:
  1. Cute integra
  2. Assenza di aneurismi o tessuto cicatriziale
  3. Assenza di processi infiammatori
  4. Tratto rettilineo del vaso e adeguata distanza tra i due siti per prevenire il ricircolo
  5. Valutazione insieme al paziente dei siti idonei per l’auto-puntura.
  • Per lo sviluppo del canale o tunnel la puntura deve essere effettuata sempre dallo stesso infermiere con aghi fistola appuntiti per poi passare agli aghi smussi quando il tunnel è ben formato. Quando il canale è ben formato e si possono utilizzare gli aghi smussi la FAV può essere punta da tutti gli operatori e dal paziente stesso.
  • Prima della venipuntura il paziente deve lavare accuratamente il braccio con acqua e sapone
  • Disinfettare la cute con Clorexidina 2% in soluzione alcolica o, in caso di allergia, iodopovidone
  • Rimuovere completante le croste ematiche formate dalle precedenti punture utilizzando pinzette sterili oppure con appositi presidi (generalmente in dotazione con gli aghi fistola smussi). Anche se nella pratica si usa routinariamente, alcuni autori sconsigliano di inumidire le croste con soluzione fisiologica per favorirne la rimozione, perché questo può provocare la frammentazione della crosta e favorire l’ingresso nel vaso di materiale biologico. La rimozione completa delle croste è fondamentale per evidenziare con precisione l’area di inserimento dell’ago e ridurre al minimo il rischio di introdurre nel vaso possibili colonie batteriche eventualmente presenti sulla crosta stessa ed evitare l’occlusione parziale del lume dell’ago.
  • Disinfettare nuovamente i siti di inserzione.
  • Introdurre gli aghi fistola smussi e avviare le procedure di connessione per l’avvio della seduta dialitica.

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