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Fistola artero-venosa, gestione infermieristica in emodialisi

di Alba Tavolaro

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La Fistola Artero-Venosa (FAV) è l’accesso vascolare di prima scelta in emodialisi, poiché il suo utilizzo offre maggiore longevità dell’accesso vascolare in associazione ad un minor tasso di morbilità e mortalità della popolazione dialitica.

Fistola artero-venosa (FAV) in emodialisi

L’accesso vascolare è l’elemento cruciale per la buona riuscita del trattamento emodialitico, poiché deve garantire un flusso sanguigno ottimale e una buona pervietà del vaso per consentire la depurazione di un elevato volume di sangue.

Si pensi che l’apparecchiatura per dialisi, il cosiddetto rene artificiale, “lavora” con un flusso ≥ 300ml/min, che nelle 4 ore di dialisi corrispondono a circa 72 litri di sangue trattato.

Tuttavia si possono verificare delle problematiche legate alla funzionalità dell’accesso, che possono comportare una condizione di inadeguata depurazione con la possibile ripercussione sulla qualità della vita della persona sottoposta al trattamento dialitico.

L’accesso vascolare di prima scelta è la Fistola Artero-venosa (FAV), ovvero una anastomosi chirurgica tra una arteria e una vena allo scopo di “arterializzare” il vaso venoso in modo che riceva il sangue arterioso accrescendone la portata ed aumentandone il calibro.

Quando vengono utilizzati vasi naturali la FAV viene definita Fistola nativa. Nel caso in cui non sia possibile creare l’anastomosi di vasi nativi, come seconda scelta, si possono creare innesti artero-venosi protesici sottocutanei, chiamati comunemente Grafts.

L’utilizzo della FAV offre una maggiore longevità dell’accesso vascolare ed è associato a un minor tasso di morbilità e mortalità della popolazione dialitica. Generalmente la sede di creazione della FAV è l’arto superiore - preferibilmente non dominante - eseguendo ad esempio l’anastomosi tra l’arteria radiale e la vena cefalica (FAV distale).

La creazione di un accesso vascolare è un percorso che richiede tempo, poiché è di fondamentale importanza in questa fase l'educazione del paziente, la valutazione vascolare, l’intervento chirurgico e la successiva maturazione.

Tutte le Linee Guida raccomandano che ogni paziente dovrebbe iniziare la dialisi con un accesso vascolare ben funzionante. Per i pazienti che scelgono il trattamento emodialitico il confezionamento della FAV dovrebbe avvenire quando raggiungono lo stadio 4 dell’insufficienza renale e il valore del filtrato glomerulare è <30-25ml/min/1,73 m2.

I pazienti devono essere indirizzati precocemente all’ambulatorio nefrologico e per questo motivo è assolutamente necessario incentivare l’organizzazione degli ambulatori di pre-dialisi nei quali lavora un team multidisciplinare che prende in carico il paziente, gli offre un supporto psicologico, fornisce informazioni su tutte le opzioni terapeutiche (emodialisi, dialisi peritoneale, dialisi domiciliare, trapianto), mette in atto interventi per ritardare la progressione della malattia, lo educa, lo sostiene e lo prepara all’inizio della terapia sostitutiva in modo da evitare il posizionamento di un Catetere Venoso Centrale e il trattamento acuto del paziente.

I tempi di maturazione della FAV variano da non meno di un mese a 3-4 mesi, mentre per gli impianti protesici occorrono tempi minori (3-4 settimane). In ogni caso l’incannulamento precoce può provocare complicanze che possono compromettere seriamente il funzionamento dell’accesso.

Fav e valutazione preoperatoria

Alcuni studi hanno evidenziato la presenza di un tasso di insuccesso dell’intervento chirurgico della FAV (15,3%. per le FAV native distali) e ciò può essere dovuto, in parte, all’aumento dell’età media dei pazienti, alla presenza di comorbilità come il diabete e/o le arteropatie periferiche ostruttive, che impattano significativamente sul patrimonio vascolare dei malati.

Per queste ragioni è sicuramente molto utile un attento esame obiettivo preoperatorio che comprende la valutazione del polso arterioso, delle vene superficiali dell’avambraccio e del braccio, ma che può essere difficoltoso per esempio nei pazienti obesi.

In ogni caso l’esame obiettivo non può esaurire le informazioni circa il circolo arterioso. Pertanto è fortemente raccomandato il ricorso alla valutazione eco-color-doppler, che riduce significativamente il tasso di insuccesso dell’intervento. Si tratta di un esame non invasivo che fornisce importanti informazioni sia sulle strutture anatomiche che sul flusso arterioso e venoso profondo, consentendo di orientare sulla tipologia di FAV nativa da confezionare o la possibile opzione per l’impianto di una protesi artero-venosa.

La prima scelta è sempre la sede più distale ovvero l’anastomosi radio-cefalica. La principale complicazione di questo accesso è la trombosi e di solito è influenzata da fattori quali l'età del paziente, il diabete mellito e la presenza di malattie cardio-vascolari.

Qualora l’anastomosi distale sia sconsigliata, è possibile utilizzare una sede più prossimale (a livello del gomito). Queste FAV generano un flusso di sangue molto elevato, hanno una minore incidenza di infezioni e trombosi. Lo svantaggio principale di queste FAV alto-flusso è il rischio di ipoperfusione distale, che può portare a ischemia sintomatica della mano (sindrome da furto).

Come terza possibilità - nell’impossibilità di creare una FAV nativa - si possono innestare segmenti protesici di materiale sintetico (il più utilizzato è il PTFE). Ci sono materiali protesici di ultima generazione che possono essere punti 24 ore dopo il loro impianto, naturalmente il loro uso è limitato nel tempo, ma rappresentano una valida alternativa al posizionamento del CVC.

Complicanze della Fav

Le principali complicanze della FAV sono:

  • infezioni: piuttosto rare nelle FAV native, più frequenti negli impianti protesici. Seppur molto meno frequenti delle infezioni CVC correlate, quelle che interessano le FAV possono causare la perdita dell’accesso vascolare. In genere sono causate da scarsa igiene e scarsa adesione alle procedure di asepsi da parte degli operatori. Lo Stafilococco Aureo (presente nelle narici e sulla cute) è il germe che più comunemente può causare l’infezione della FAV;
  • trombosi: è la complicanza più frequente e può essere dovuta a diversi fattori quali stenosi, eccessivo aumento dell’ematocrito, ipotensioni improvvise e importanti durante il trattamento, ipercoagulabilità, infezioni, microlesioni del vaso dovute alle ripetute punture, ecc. Il segno tipico della trombosi è la riduzione o l’assenza del cosiddetto “fruscìo” alla palpazione e alla auscultazione;
  • aneurismi: dilatazione della parete del vaso che può provocare una variazione del flusso ematico all’interno della vena con possibile formazione di trombi. Poiché le venipunture concentrate nella stessa zona possono favorire la formazione di aneurismi è molto importante utilizzare tecniche corrette di incannulamento;
  • pseudoaneurisma: raccolta ematica intorno al vaso che può formarsi in seguito ad uno stravaso e che può essere continuamente alimentato di sangue;
  • stenosi: restringimento della vena arterializzata;
  • ematoma: dovuto a errata puntura della FAV. Può verificarsi al momento dell’incannulamento oppure durante il trattamento dialitico;
  • sanguinamento;
  • sindrome da furto.

Gestione infermieristica della FAV

L’infermiere ha la responsabilità, oltre che educare il paziente e favorire l’autocura, di garantire la massima qualità nelle procedure di venipuntura della FAV, di preservarne l'integrità e prevenire le complicanze attraverso il monitoraggio dell’accesso vascolare.

Per questo motivo deve essere adeguatamente formato e deve continuamente aggiornare le proprie conoscenze adeguandosi ai progressi tecnologici.

Attualmente, in molti centri dialisi, ci sono infermieri esperti nella venipuntura eco guidata della FAV che consente di prevenire le complicanze legate alle procedure di incannulamento.

Prima ancora del confezionamento della FAV, l’infermiere deve salvaguardare i vasi venosi di entrambi gli arti superiori evitando, se possibile, di pungere le vene per prelievi ematici e infusioni endovenose utilizzando a questo scopo le vene presenti sul dorso delle mani. Se ciò non è possibile, prediligere l’arto non destinato al confezionamento della FAV.

L’infermiere assume un ruolo fondamentale nella cura dell'accesso vascolare non solo perché esegue la puntura della FAV, ma valuta il paziente ogni volta che esegue il trattamento dialitico ed ha modo di monitorare e sorvegliare la funzionalità dell’accesso nel tempo.

Inoltre educa il paziente sul comportamento da adottare al proprio domicilio per prevenire e gestire eventuali complicanze che possono verificarsi a casa propria. Per i pazienti che eseguono l’emodialisi domiciliare, l’infermiere pianifica ed attua il percorso educativo alla persona e al partner o care giver per l’autogestione del trattamento emodialitico domiciliare compresa la puntura della FAV.

Tecniche di incannulamento

Come per tutti gli accessi vascolari, deve essere utilizzata sempre la tecnica asettica durante la procedura di incannulamento della FAV. La disinfezione della cute deve essere effettuata con soluzioni alcoliche, preferibilmente clorexidina 2%.

Prima di ogni puntura è necessario ispezionare la zona ed eseguire la valutazione di eventuali segni di alterazioni (gonfiore, arrossamento, ematoma, aneurismi o stenosi). Attraverso la palpazione si valuta la presenza del cosiddetto “thrill” o “fruscìo”. L’auscultazione è indicata se si sospetta un restringimento, infatti si rileva un tipico soffio che può essere ascoltato in presenza di una stenosi.

Educazione della persona in dialisi

L’infermiere ha la responsabilità di informare ed educare il paziente alla cura della FAV, poiché molto dipende dalla buona compliance della persona circa la gestione dell’accesso vascolare e di conseguenza del trattamento dialitico.

Sicuramente può essere utile consegnare materiale informativo che contenga indicazioni semplici ed essenziali, che educhino la persona all’autocura, alla prevenzione delle complicanze, al riconoscimento delle possibili alterazioni a carico della FAV.

Ma l’educazione non si esaurisce nella sola informazione, che comunque presuppone un rapporto unidirezionale e poco teraputico. È un processo continuo, che si sviluppa nella comunicazione e nel rapporto fiduciario, nel patto terapeutico infermiere-paziente

Tuttavia è utile stilare una sorta di “promemoria” che aiuti la persona a concentrare la sua attenzione su pochi aspetti, di fondamentale importanza.

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