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ginecologia

Menopausa: cause, sintomi e disturbi correlati

di Ilaria Campagna

La menopausa è una fase naturale nella vita di una donna e si verifica intorno ai 50-51 anni. In menopausa le ovaie riducono la loro attività (producono meno estrogeni e progesterone), l’ovulazione e le mestruazioni diventano meno frequenti e irregolari e infine terminano completamente e le ovaie si atrofizzano. La menopausa può essere anche artificiale, indotta cioè da farmaci o interventi chirurgici (asportazione delle ovaie). I disturbi, variabili da donna a donna per tipologia, intensità e frequenza iniziano già negli anni della pre-menopausa per ridursi con il passare del tempo nel post-menopausa. Il sintomo più frequente sono le vampate di calore, ma possono comparire anche sudorazioni notturne, aumento del peso corporeo, secchezza vaginale, incontinenza urinaria, depressione, umore instabile, irritabilità e insonnia. Nel tempo aumenta anche il rischio di sviluppare malattie cardiovascolari, osteoporosi, cancro della mammella e del colon-retto. La diagnosi si pone in genere solo attraverso l’anamnesi, anche se in alcuni casi possono essere necessari esami del sangue per valutare i livelli ormonali e la mineralometria ossea computerizzata per misurare la densità ossea. La terapia è orientata ad alleviare i sintomi ed è basata per lo più sul trattamento sostitutivo con estrogeni, spesso associati ai progestinici, al fine di ricreare l’equilibrio ormonale pre menopausa. Altri trattamenti possono includere l’assunzione di vitamina D e integratori di calcio, terapie complementari e omeopatiche e la psicoterapia cognitivo-comportamentale. Restano però fondamentali alcuni accorgimenti utili a vivere al meglio la menopausa: rispettare una dieta sana ed equilibrata, bere molta acqua, evitare il fumo, ridurre l’alcol, praticare una regolare attività fisica ed effettuare i periodici controlli di screening raccomandati per la prevenzione e per la diagnosi precoce di cancro al colon-retto, all’utero e alla mammella.

Che cos’è la menopausa

La menopausa è un momento naturale e complesso nella vita di una donna e coincide con la fine della sua fertilità e quindi della sua vita riproduttiva. L’etimologia del termine menopausa deriva infatti dal greco men che significa mese e pausis che vuol dire fine e si riferisce proprio all’ultima mestruazione della donna.

In genere una donna entra in menopausa tra i 45-48 e i 52 anni di età (con un’età media di 50-51 anni). Anche se non può essere considerata una malattia, la menopausa è caratterizzata dalla comparsa di numerosi disturbi, variabili da donna a donna.

Le ovaie cessano la loro attività, iniziata molto tempo prima con la comparsa della prima mestruazione, di conseguenza diminuiscono i livelli di estrogeni (ormoni prodotti dalle ovaie) nel sangue e le ovaie si atrofizzano. Già prima della fine delle mestruazioni si verificano alterazioni del ciclo mestruale con mestruazioni abbondanti o distanziate tra loro; inoltre, la menopausa non è che una delle varie fasi del climaterio, cioè quel periodo di transizione che segna il passaggio della donna dalla fase riproduttiva a una fase di invecchiamento e che è composta da:

  • Premenopausa o peri-menopausa: questo periodo è estremamente variabile ed è compreso tra diversi anni prima e l’anno successivo all’ultima mestruazione (in genere dura complessivamente 3-5 anni). È caratterizzata da mestruazioni irregolari (a causa dei livelli estrogenici e progestinici che oscillano), aumento del peso corporeo e comparsa di disturbi come vampate, sudorazione notturna, irritabilità, insonnia e ansia
  • Menopausa: inizia 12 mesi dopo l’ultima mestruazione e dura dai 4 agli 8 anni circa; nelle donne con menopausa precoce e nelle fumatrici può durare più a lungo. In questa fase aumentano i sintomi come le vampate, le palpitazioni, l’insonnia e la secchezza vaginale
  • Post-menopausa: è il periodo che segue la menopausa e dura per il resto della vita di una donna. Con l’aumento dell’aspettativa di vita, la post-menopausa può interessare circa un terzo della vita di una donna. In questa fase si azzera completamente il livello degli ormoni e scompaiono i sintomi. Tuttavia, aumenta il rischio di malattie cardiovascolari e osteoporosi

Possono verificarsi anche casi di:

  • Menopausa precoce: la scomparsa delle mestruazioni si verifica tra i 40-45 e i 47 anni di età e in alcuni casi, anche prima dei 40 anni. Interessa circa l’1% delle donne e può essere causata da fattori genetici (alterazioni cromosomiche), anche se si pensa possano giocare un ruolo importante alcune abitudini errate come il fumo, l’alcol, la scorretta alimentazione e un peso inferiore alla norma; ulteriori cause potrebbero essere le malattie autoimmuni come il morbo di Addison, la tiroidite, le malattie metaboliche (specialmente il diabete), le malattie virali e tumorali. Infine, la menopausa precoce può essere causata anche da un’insufficienza ovarica, cioè dall’incapacità delle ovaie di produrre livelli normali di ormoni riproduttivi. In molti casi non è invece possibile individuare alcuna causa certa
  • Menopausa tardiva: le mestruazioni scompaiono dopo tra i 52 e i 55 anni; potrebbe derivare da una predisposizione genetica, da un numero elevato di gravidanze (superiori a 3), dal sovrappeso (il tessuto adiposo produce infatti estrogeni che potrebbero continuare a stimolare l’attività ovarica), dall'ipertensione, da flussi mestruali abbondanti o da alti livelli di trigliceridi nel sangue. Questo stato può favorire la comparsa di tumori dell’utero o della mammella a causa della maggiore esposizione delle donne all’azione degli estrogeni

Cause della menopausa

La menopausa è causata da un’alterazione e poi interruzione della produzione di ormoni (estrogeni e progesterone) da parte delle ovaie. Con il fisiologico invecchiamento della donna le ovaie diventano meno sensibili all'ormone follicolo-stimolante (FSH) e all'ormone luteinizzante (LH) prodotti dalla ghiandola pituitaria.

Il progesterone e gli estrogeni iniziano quindi a diminuire negli anni che precedono la menopausa, le mestruazioni e l’ovulazione diventano meno frequenti e irregolari e infine terminano completamente. Le ovaie, non avendo più ovuli, esauriscono la loro funzione e si atrofizzano. La riserva ovarica di una donna, infatti, si esaurisce con gli anni dato che il numero di cellule uovo è già definito alla nascita.

La menopausa, tuttavia, può essere anche di tipo artificiale, cioè indotta da:

  • Farmaci: in alcuni casi può essere necessario ridurre o bloccare (non sempre in modo permanente) l'attività ovarica, oppure si verifica in seguito al danneggiamento del tessuto ovarico a causa di farmaci chemioterapici, radioterapia (se diretta alle ovaie), malattie autoimmuni, infettive, endocrinologiche e genetiche
  • Interventi chirurgici: in caso di asportazione delle ovaie (ovariectomia), ad esempio per un tumore alle ovaie, la produzione di ormoni, inclusi estrogeni e progesterone termina immediatamente causando la menopausa. I sintomi possono essere molto intensi proprio a causa del brusco e improvviso (anziché graduale nel corso degli anni) cambiamento ormonale. Gli interventi chirurgici che rimuovono l’utero (isterectomia) ma non le ovaie invece, di solito non causano la menopausa immediata, poiché, pur in assenza delle mestruazioni, le ovaie producono ancora gli ormoni

Sintomi della menopausa

In linea generale, la fluttuazione e poi la sospensione della produzione di estrogeni e progesterone danno luogo a una serie di sintomi che in alcuni casi, comportano una vera e propria riduzione della qualità di vita. I sintomi, tuttavia, sono variabili da donna a donna per tipologia e intensità.

Sintomi fisici e neurovegetativi

  • Vampate di calore: sono il sintomo più comune della menopausa e possono durare per anni o scomparire in breve tempo. In genere iniziano prima dell’ultimo ciclo e sono caratterizzate da aumenti bevi, improvvisi e periodici della temperatura corporea. In alcuni si verificano contestualmente a un aumento della frequenza cardiaca, alla comparsa di palpitazioni, vertigini e una profusa sudorazione corporea. Nella maggior parte dei casi le vampate si presentano per un paio di anni poi spariscono
  • Sudorazione profusa (specie di notte): le vampate di calore che si verificano di notte sono chiamate sudorazioni notturne. Può accadere che la donna si svegli molto sudata con la necessità di cambiare vestiti e lenzuola
  • Aumento del peso corporeo: si verifica in modo variabile nella quasi totalità delle donne in menopausa. La carenza di estrogeni, insieme all’età e al rallentamento del metabolismo, causano un aumento dell’appetito e quindi del peso corporeo, con una distribuzione del grasso corporeo a livello addominale e un conseguente maggiore rischio cardio-vascolare
  • Variazioni cutanee: la pelle diventa meno elastica, più sottile e soggetta a lesioni e rughe
  • Caduta dei capelli: spesso i capelli diventano più fragili e sottili andando incontro a una maggiore caduta
  • Disturbi del sonno
  • Vertigini
  • Tachicardia e/o palpitazioni
  • Ipertensione
  • Prurito genitale e secchezza vaginale: la riduzione dei livelli di estrogeni si traduce in un assottigliamento del rivestimento mucoso della vagina, nella compromissione della sua corretta lubrificazione, quindi nella comparsa di secchezza vaginale. Non si presenta da subito, ma colpisce in modo importante una percentuale crescente di donne in post-menopausa causando dispareunia, cioè dolore durante i rapporti sessuali; la secchezza vaginale comporta anche un maggiore rischio di infezioni vaginali e urinarie a causa dell’assottigliamento del rivestimento dell’uretra e dal suo accorciamento (sindrome genitourinaria menopausale)
  • Incontinenza: in menopausa il bisogno di urinare diventa frequente e urgente, portando talvolta all’incontinenza. La perdita involontaria di urina può verificarsi in concomitanza di sforzi improvvisi come starnuti, forti risate o colpi di tosse. Altri fattori come obesità, terapie ormonali e conseguenze del parto possono avere un ruolo nello sviluppo dell’incontinenza
  • Osteoporosi: la riduzione degli estrogeni - che hanno un ruolo importante nel mantenimento della struttura ossea - causa la diminuzione della densità ossea che talvolta può evolvere in osteoporosi. L’osso diventa meno denso e più fragile con conseguente maggiore probabilità di fratture, in particolare a polsi e colonna vertebrale
  • Ipercolesterolemia: in menopausa si verifica un aumento dei livelli di colesterolo cattivo (LDL), mentre i livelli del colesterolo buono (HDL) rimangono pressoché uguali; ciò è dovuto alla diminuzione degli estrogeni che contribuiscono a mantenere un rapporto bilanciato tra colesterolo HDL e LDL
  • Aterosclerosi e coronaropatie: la variazione dei livelli di colesterolo predispone all’insorgenza di queste condizioni
  • Prolasso: la riduzione di collagene nei tessuti può causare la lassità dei tessuti di sostegno (pavimento pelvico) e causare il prolasso di utero, vescica o retto

Sintomi psicoaffettivi

La menopausa è un periodo molto delicato per la donna, la quale potrebbe collegare questa condizione all’avanzare degli anni e al suo invecchiamento, finendo per sentirsi ormai inutile. Inoltre, i bassi livelli di estrogeni sono associati a livelli più bassi di serotonina, cioè la sostanza chimica che regola umore ed emozioni.

I possibili sintomi sono quindi:

  • Umore instabile
  • Irritabilità
  • Affaticamento
  • Ansia
  • Depressione
  • Instabilità emotiva
  • Disturbi della concentrazione e della memoria
  • Demotivazione
  • Diminuzione del desiderio sessuale (calo della libido): si verifica quando gli ormoni estrogeni o androgeni - oppure entrambi - diminuiscono. Il calo della libido solitamente dipende anche da componenti psicologiche

Diagnosi di menopausa

La diagnosi di menopausa viene posta attraverso:

  • Anamnesi: nella maggior parte dei casi basta solamente a porre diagnosi. Viene raccolta la storia clinica personale e familiare della paziente, utile sia alla diagnosi sia a capire il rischio di insorgenza di malattie correlate alla menopausa. Ulteriori esami potrebbero invece essere molto utili in caso di menopausa precoce o in presenza di sintomi poco definiti
  • Esame obiettivo: si fa un esame pelvico e mammario, si controllano le eventuali variazioni a livello degli organi riproduttivi e si misura la pressione arteriosa
  • Esami del sangue: vengono misurati i livelli di ormoni nel sangue, ossia l’ormone follicolo-stimolante (FSH) e l’ormone luteinizzante (LH), cioè quelli che stimolano le ovaie a produrre estrogeni e progesterone. L’incremento di FSH e LH permette di confermare lo stato di menopausa
  • Misurazione della densità ossea (mineralometria ossea computerizzata o MOC): viene effettuata per valutare la densità ossea. L’esame però, non viene fatto di routine in tutte le donne in menopausa, bensì in presenza di fattori di rischio certi come ad esempio: fratture dovute a cadute o sforzi di modesta entità - che, in un osso sano, non provocherebbero una frattura - storia familiare di osteoporosi, menopausa precoce, malattie immunitarie, malattie da malassorbimento intestinale, basso peso corporeo, fumo e ipertiroidismo

È inoltre importante porre diagnosi differenziale con altre condizioni che possono causare sintomi sovrapponibili a quelli della menopausa come l’ipotiroidismo e il diabete.

Come si tratta la menopausa

Il trattamento della menopausa si concentra sulla gestione dei sintomi, pertanto l'obiettivo è quello di garantire il sollievo dagli stessi e la migliore qualità di vita possibile. Inoltre, dal momento che i sintomi sono piuttosto soggettivi, è fondamentale personalizzare la terapia in base alle esigenze della donna.

Terapia per i sintomi fisici e neurovegetativi

Contraccezione in peri-menopausa

Anche se la fertilità di una donna diminuisce naturalmente intorno ai 40 anni e il rischio di gravidanza dopo i 50 anni è piuttosto basso, è opportuno continuare ad assumere contraccettivi fino a due anni dopo l'ultima mestruazione nelle donne che sono entrate in menopausa prima dei 50 anni, e per un anno nelle donne che sono entrate in menopausa dai 50 anni in su.

Terapia sostitutiva con estrogeni

È la terapia più utilizzata per la menopausa ed è quasi sempre accompagnata anche dall’assunzione di progestinici, così da ricreare la situazione di equilibrio ormonale simile a quella del periodo precedente la menopausa.

Inoltre, l’assunzione associata di estrogeni e progestinici è fondamentale nelle donne che hanno ancora l’utero, al fine di ridurre il rischio di tumore dell’utero; la terapia ormonale con soli estrogeni deve invece essere riservata alle donne che hanno subito l'asportazione dell'utero (isterectomia).

La terapia sostitutiva con estrogeni allevia le vampate di calore, le sudorazioni notturne, la secchezza vaginale e l’assottigliamento dei tessuti vaginali e delle vie urinarie. Laddove il problema riguardasse solo la secchezza vaginale si possono scegliere estrogeni da introdurre direttamente in vagina sotto forma di ovuli, supposte, anello vaginale, compresse, creme e gel; questo tipo di terapia è più sicura rispetto agli estrogeni assunti per bocca, poiché ha un dosaggio più basso.

Anche gli estrogeni somministrati tramite cerotto cutaneo (forma transdermica) sembrano presentare un rischio inferiore di trombi, ictus e disturbi alla cistifellea (calcoli) rispetto alle forme orali. La terapia sostitutiva con ormoni può ridurre anche il rischio di aterosclerosi (l’ormone diminuisce il colesterolo cattivo LDL e aumenta invece quello buono HDL), malattie cardiache e osteoporosi. Tuttavia, aumenta il rischio di sviluppare il cancro dell’endometrio e il cancro al seno.

Una donna che ha una storia passata per questi due tipi di tumori estrogeno-dipendenti non dovrebbe infatti effettuare una cura sostitutiva con estrogeni. La terapia con estrogeni potrebbe aumentare anche il rischio di trombosi venosa profonda alle gambe ed embolia polmonare (soprattutto se somministrato a cavallo della menopausa), coronaropatia, malattie epatiche e calcolosi biliare. La terapia sostitutiva ormonale va quindi prescritta solo dopo un’attenta valutazione della paziente e delle sue esigenze. Le linee guida internazionali raccomandano infatti la prescrizione del minimo dosaggio attivo di ormoni sostitutivi per un periodo di cura il più breve possibile, con frequenti valutazioni del rapporto rischi/benefici.

Progestinici

La terapia ormonale combinata con estrogeni può aiutare ad alleviare le vampate di calore e riduce il rischio di osteoporosi e cancro del colon-retto. L’associazione di un progestinico agli estrogeni, inoltre, elimina quasi completamente il rischio di tumore dell’endometrio nelle donne che hanno conservato l’utero.

I progestinici possono però favorire l’aumento dei livelli di colesterolo LDL e aumentare il rischio di trombosi venosa profonda ed embolia polmonare.

Testosterone

È il principale ormone maschile e talvolta può essere somministrato in associazione agli estrogeni poiché migliora la densità ossea, aumenta l’energia, migliora l’umore e accresce la libido, anche se può avere effetti mascolinizzanti (ad es. ipertricosi).

Terapia anti-ipertensiva

Terapie per abbassare i livelli di colesterolo

Laser vaginale

È utile in caso di atrofia vaginale, incontinenza urinaria da sforzo lieve, lieve prolasso, cistiti.

A differenza della terapia sostitutiva ormonale questo trattamento non ha controindicazioni o effetti collaterali, pertanto può essere effettuato anche in presenza di condizioni sottostanti come ad esempio il cancro al seno.

Vitamina D e integratori di calcio

Vengono assunti in caso di osteoporosi, poiché migliorano la densità ossea.

Terapie alternative

Queste terapie sono meno efficaci, tuttavia possono essere utilizzate in aggiunta alle terapie tradizionali. Si basano su fitoestrogeni, cioè molecole steroidee di origine vegetale, steroidi sintetici e molecole simil estrogeniche (SERMS) attive sul metabolismo dell’osso.

Queste terapie possono ridurre l’osteoporosi, prevenire il carcinoma mammario e dell’endometrio, alleviare la secchezza vaginale e le vampate di calore.

Terapie omeopatiche

Ad esempio dong quai, salvia, primula serale, ginseng, etc. Queste terapie ridurrebbero soprattutto le vampate di calore e gli sbalzi d’umore.

La reale sicurezza ed efficacia di questi farmaci tuttavia non sono state dimostrate in modo certo.

Esercizi di Kegel

Sono utili per rafforzare il pavimento pelvico e prevenire o curare l’incontinenza urinaria.

In questi esercizi, la donna impara a contrarre e rilasciare alternativamente i muscoli come se dovesse bloccare la minzione.

Lubrificanti vaginali

Sotto forma di ovuli, creme o gel per ridurre il dolore durante i rapporti sessuali.

Sonniferi

Per i casi gravi di insonnia possono talvolta essere necessari.

Terapia per i sintomi psicoaffettivi

Farmaci antidepressivi e anticonvulsivanti

Questo tipo di teraoia si basa per lo più sull’utilizzo di farmaci inibitori selettivi della ricaptazione della serotonina e gabapentin (farmaco anticonvulsivante).

Possono essere utili nell’alleviare le vampate di calore ma anche nel trattamento di depressione, ansia e irritabilità.

Psicoterapia cognitivo-comportamentale

Può aiutare le donne ad accettare e gestire la transizione dalla vita fertile alla menopausa e poi al post menopausa.

Si basa sulla psicoeducazione, che consiste nel favorire la conoscenza della donna in merito alla menopausa poiché consente una vera e propria ristrutturazione di eventuali convinzioni irrazionali ed errate sulla menopausa. Inoltre è molto utile nel trattamento di depressione, ansia e umore basso.

Complicanze legate alla menopausa

A lungo termine possono insorgere:

  • Infarto
  • Coronaropatie
  • Ipertensione
  • Aterosclerosi
  • Ictus
  • Osteoporosi e aumentato rischio di fratture
  • Deficit cognitivo (ad es. Alzheimer)
  • Tumore al seno
  • Tumore al colon-retto
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