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Terapia intensiva respiratoria e assistenza infermieristica

di Emanuele Buccione

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Il paziente affetto da insufficienza respiratoria è un utente che è, o può essere, in pericolo di vita. Un’assistenza infermieristica sempre più mirata e specializzata può fare la differenza e aiutare a garantire la sopravvivenza stessa del malato.

Prima di eseguire una job description dell’infermiere di terapia intensiva respiratoria è opportuno chiarire, in termini clinico-assistenziali, in cosa questa unità si differisca dalle altre terapie intensive specialistiche.

Assistenza respiratoria

Assistenza a pazienti affetti da insufficienza respiratoria

L’UTIR viene definita come un’area specialistica pneumologica di monitoraggio e di trattamento dei pazienti affetti da Insufficienza Respiratoria Acuta (IRA) da causa primitivamente respiratoria e/o da insufficienza respiratoria cronica (IRC) riacutizzata, dove vengono comunemente impiegate tecniche di monitoraggio prevalentemente non invasive e dove viene preferenzialmente, ma non esclusivamente, impiegata ventilazione meccanica non invasiva.

In UTIR troveranno accoglienza anche pazienti in fase di prolungato e/o difficile svezzamento provenienti da UTI convenzionale e pazienti già svezzati, ma portatori di cannula endotracheale della quale va valutata la possibilità di rimozione e che necessitano ancora di monitoraggio e/o di interventi intensivi (“Respiratory Intensive Care Unit: an update”, Corrado et al.).

A causa dell’alta intensità e complessità assistenziale l’infermiere si avvale dell’utilizzo di device elettromedicali che permettono il monitoraggio e il supporto delle funzioni vitali, nonché la gestione della terapia farmacologica.

L’unità di degenza, come in tutte le terapie intensive, insieme alla preparazione del personale sanitario e ad un’ottima osservazione clinica, rappresenta una risorsa imprescindibile per un’assistenza meticolosa.

Essa vede la presenza di un monitor multiparametrico sul quale è possibile apprezzare:

di un ventilatore meccanico, che assicura al paziente un supporto ventilatorio con diverse modalità e che garantisce la possibilità di osservare, sul display dello stesso, le onde delle fasi di inspirazione ed espirazione e quindi effettuare un monitoraggio respiratorio; di un broncoaspiratore che garantisca, in caso di necessità, un’efficace aspirazione tracheobronchiale e quindi un’ottimale pervietà delle vie aeree; di pompe infusionali per la somministrazione di terapia farmacologica “in continuo”.

Un’altra peculiarità propria dell’UTIR è la presenza di un emogasanalizzatore e di un fibroscopio, che all’occorrenza permettono esami diagnostici necessari alla corretta gestione del paziente.

La figura dell’infermiere di terapia intensiva respiratoria

È assolutamente consigliato che il personale infermieristico abbia un’adeguata formazione in campo intensivo, con consolidata conoscenza delle metodiche di monitoraggio non invasivo e di gestione di apparecchi elettromedicali dedicati.

Data la elevata complessità assistenziale che il paziente UTIR richiede, è bene precisare che l’assistenza è assicurata da una varietà di figure medico-infermieristiche, tecniche e socio-assistenziali.

È molto importante lavorare in un’équipe ben coordinata e affiatata dalla cui efficacia collaborativa scaturiscono i migliori outcome qualitativi, clinici ed economici, ed è proprio l’infermiere ad avere il compito di gestire il più efficacemente possibile il processo assistenziale globale.

Quando un utente viene ricoverato, l’équipe si impegna in una rapida valutazione e stabilizzazione delle condizioni cliniche dell'assistito. Vengono effettuati rapidamente esami, quali: analisi ematochimiche, elettrocardiogramma ed rx-torace, che vanno a definire un primo quadro d’insieme unitamente alla valutazione delle funzioni cognitiva, respiratoria e motoria.

In base alla valutazione iniziale verranno determinate le diagnosi infermieristiche e quindi pianificati e attuati tutti gli interventi necessari al raggiungimento degli obiettivi assistenziali.

La maggior parte dei pazienti assistiti in UTIR presenta molti presidi invasivi (sondino nasogastrico o gastrostomia endoscopica percutanea, cannula tracheale, catetere vescicale, catetere venoso centrale, ecc.) ed è quindi soggetto ad alto rischio di sviluppare infezioni se non attentamente gestito.

In questo l’infermiere svolge un ruolo principale: infatti, oltre ad effettuare un monitoraggio visivo continuo, occuparsi della somministrazione della terapia farmacologica e delle cure igieniche del paziente (con il supporto del personale socio-sanitario), progetta e sviluppa la maggior parte dei protocolli aziendali basati sulle “evidence best practice” che vanno a prevenire complicanze come sepsi, formazione di lesioni da decubito o cadute accidentali.

Il personale infermieristico adeguatamente formato con corsi di base e corsi avanzati, aderenti a linee guida riconosciute a livello internazionale, acquisisce le skills indispensabili per l’assistenza avanzata al paziente critico. Tramite il monitoraggio elettrocardiografico ed emodinamico, l’infermiere preparato con corsi ALS (Advanced Life support), riesce ad interpretare le maggiori tachi/bradiaritmie ed allertare prontamente il personale medico per una congrua risposta terapeutica ed acquisisce, inoltre, le competenze necessarie all’utilizzo del defibrillatore manuale.

Attraverso il monitoraggio emogasanalitico (seguendo sempre le linee guida ALS-ERC) è in grado di eseguire una prima analisi, prendendo sempre in considerazione il quadro clinico generale del paziente e andando a valutare: la PaO2, il Ph, la componente respiratoria rispetto ai valori di Ph, la componente metabolica rispetto ai valori di Ph, gli elettroliti e i metaboliti.

Per quanto riguarda la funzione respiratoria è essenziale valutare l’efficacia della ventilazione. È necessario, attraverso il posizionamento dell’assistito, favorire la migliore ventilazione possibile ed andare a constatare, mediante esame clinico, l’adattamento del paziente a tale terapia, attraverso:

  • l’osservazione dell’espansione del torace, del pattern respiratorio e della simmetria tra i due emitoraci;
  • la palpazione bilaterale;
  • l’auscultazione bilaterale del torace superiore e inferiore;
  • il controllo della frequenza respiratoria in relazione alle impostazioni del ventilatore;
  • la valutazione del colorito cutaneo;
  • il monitoraggio della SpO2;
  • il monitoraggio dei parametri della ventilazione meccanica.

Superata la fase d’impostazione, deve persistere un attento controllo del paziente e del monitoraggio respiratorio con l’obiettivo di rilevare eventuali asincronie paziente-ventilatore.

Altra importante prerogativa dell’infermiere è un’ottima conoscenza della farmacologia; la maggior parte dei farmaci (come in tutte le terapie intensive) ha dei dosaggi di somministrazione molto precisi, presenta molti effetti collaterali e alcune interazioni tra loro (se somministrati utilizzando la stessa linea infusionale) ne causano la precipitazione.

Quindi, anche se descrivono una routine, l’impostazione degli elettromedicali dediti alla somministrazione della terapia farmacologica e la gestione della stessa rappresentano sicuramente una delle fasi delicate in cui l’infermiere si destreggia durante il suo turno di lavoro.

Infine, ma non certo ultimo per rimportanza, va ribadito l’aggettivo che meglio descrive l’infermiere: empatico.

Sia esso di area critica, geriatrica, pediatrica o di salute mentale, l’infermiere si trova quotidianamente ad affrontare problemi esistenziali che sul piano umano richiedono risorse personali, elevate capacità relazionali oltre alla già ampiamente descritta professionalità. Oggi nessun operatore sanitario può prescindere da una relazione attenta e consapevole.

Questo processo di sostegno è propriamente infermieristico; è un impegno più “alto”, ma qualitativamente migliore per il paziente e per la sua famiglia.

Oltre la malattia c’è una persona col suo mondo, il proprio ruolo familiare e sociale, le sue caratteristiche di età e storia personale, la sua vita e il suo dolore.

È il modo umano di fare assistenza contro il rischio di una tecnicizzazione spinta, di una medicina dei protocolli; è la qualità dell’assistenza e della cura che, nel contesto dei servizi alla persona, significa innanzitutto personalizzazione e umanizzazione.

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