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Patologia

Fibrosi polmonare

di Monica Vaccaretti

La fibrosi polmonare, nota anche come malattia interstiziale del polmone, è una malattia cronica respiratoria progressiva e irreversibile. Rara ed invalidante, con esito fatale, è caratterizzata dal tessuto elastico dei polmoni che viene invaso da tessuto connettivo alterato, rigido e fibroso, che prolifera e sostituisce il tessuto polmonare normale. Il polmone diventa quindi rigido, perde il suo volume e diventa incapace di scambiare ossigeno. Il quadro clinico evolve sino all'insufficienza respiratoria. È considerata la forma più comune di polmonite interstiziale. La malattia, che colpisce principalmente uomini sopra i 50 anni con un tabagismo corrente o passato, può essere idiopatica, cioè senza una causa nota, o secondaria a malattie autoimmuni e reumatologiche oppure conseguente ad esposizione a fattori di rischio specifici.

Cause di fibrosi polmonare

Fibrosi polmonare è un termine generico che indica una varietà di malattie polmonari croniche

Fibrosi polmonare è un termine generico che indica una varietà di malattie polmonari croniche; si valuta che ci siano circa 130 tipologie di fibrosi polmonare, ma solo per un terzo di esse l'eziologia è nota. La fibrosi polmonare può essere in rapporto ad esposizione lavorativa, come nel caso della silicosi, della pneumoconiosi dei lavoratori del carbone e della asbestosi.

Può essere in rapporto anche ad esposizione ambientale come nel caso della malattia da metalli pesanti (cobalto, tungsteno, carburo). Gas, fumi, vapori ed aeresol ed esposizioni a radiazioni ionizzanti durante cicli di radioterapia, malattie infettive come Covid-19, la polmonite e la tubercolosi, infezioni virali come l'epatite C e il virus dell'Epstein-Barr, possono comportare lo sviluppo di una fibrosi polmonare.

Anche alcuni farmaci per il cuore (amiodarone), antinfiammatori (aspirina, penicillina) e antitumorali (nitrofurantoina, metotrexate, busulfano, bleomicina) possono favorire la comparsa di una malattia polmonare interstiziale. L'eziologia può essere dovuta anche all'abuso di sostanze (eroina, metadone, destropropoxifene, talco utilizzato nell'abuso di droga) e a malattie del tessuto connettivo.

Le alterazioni croniche comprendono un danno del tessuto polmonare per un aumentato deposito di collagene, l'infiammazione degli alveoli con cicatrizzazione, fibrosi ed irrigidimento dell'interstizio, cioè del tessuto che si trova tra gli alveoli. Il danno limita il trasporto di ossigeno al circolo attraverso la membrana alveolo-capillare sclerotizzata.

Il sintomo principale è la dispnea, generalmente in corso di esercizio fisico e si accompagna a tosse secca. Possono comparire astenia, dolore al torace o muscolare. La sintomatologia è insidiosa, perché può essere di varia gravità e il decorso individuale della malattia è imprevedibile.

Fibrosi polmonare idiopatica

Solitamente diagnosticata tra i 40 e i 70 anni, la fibrosi polmonare idiopatica non ha alcuna causa identificabile ed ha una incidenza di circa cinque casi ogni 100.000 soggetti. Si manifesta con tosse secca non produttiva persistente e una dispnea a lenta insorgenza. L'ipossia compare con l'esercizio fisico ed è frequente la formazione di dita a bacchetta di tamburo (ippocratismo digitale, ossia una deformazione delle falangi distali). Raramente i pazienti possono avere perdita di peso, febbre e mialgie.

Spesso i rumori respiratori comprendono rantoli. Sintomi più tardivi e che influenzano pesantemente le normali e semplici attività quotidiane come mangiare e parlare sono fiato corto e tosse a riposo.

Diagnosi

La valutazione diagnostica è confermata da alcune indagini strumentali. La radiografia del torace mostra infiltrati a chiazze, non uniformi, un quadro a vetro smerigliato, un quadro nodulare e reticolare, un quadro ad alveare e volumi polmonari piccoli.

L'emogasanalisi mostra bassi livelli di ossigeno arterioso e i test da sforzo cardio polmonare rilevano ipossia con l'esercizio fisico. La spirometria, test di funzionalità polmonare, evidenzia una riduzione importante della capacità polmonare totale e della capacità vitale, con riduzione della capacità di diffusione degli scambi gassosi.

Trattamento

Il trattamento consiste nella riabilitazione polmonare e prevede la somministrazione di corticosteroidi, con una dose iniziale di 60-100 mg al giorno per sei settimane a scalare nel giro di tre mesi sino ad una dose di mantenimento di 20 mg al giorno. Circa un terzo dei pazienti rispondono alla terapia entro 4-6 settimane. Per risolvere l'ipossiemia può essere somministrato ossigeno. Possono essere prescritti anche pirfenidone e nintedanib.

Il trapianto di polmoni, unica cura attualmente esistente, può offrire ad alcuni pazienti gravi – soltanto il 5% - un miglioramento dei sintomi e della sopravvivenza che si aggira attualmente attorno ai 3-5 anni dalla diagnosi.

Sarcoidosi e altre malattie del tessuto connettivo

La sarcoidosi è una malattia granulomatosa che si manifesta solitamente tra i 20 e i 40 anni di età nella quale compaiono aggregati di cellule epiteliali infiammatorie in molti settori, soprattutto nel polmone. Alla radiografia del torace si osserva un aumento significativo di volume dei linfonodi.

Il lupus eritematoso sistemico, la spondilite anchilosante, la sclerodermia sono tra le cause di fibrosi polmonare. Anche il 20% dei pazienti con artrite reumatoide presentano una malattia interstiziale dovuta ad infiammazione pleurica.

Malattie polmonari lavorative

Asbestosi

L’asbestosi è una fibrosi interstiziale diffusa del polmone provocata da inalazione di polvere e particelle di asbesto. Si trova nei lavoratori impiegati nella manifattura e nell'edilizia. Le fibre di asbesto sono inalate ed entrano negli alveoli che con il tempo sono obliterati dal tessuto fibroso che circonda le particelle di asbesto.

L'ispessimento fibroso pleurico e la formazione di placche producono una malattia polmonare restrittiva, diminuiscono il volume polmonare e lo scambio gassoso e provocano ipossiemia con successiva comparsa di cuore polmonare. La asbestosi si associa fortemente a tumore broncogeno e mesotelioma della pleura e del peritoneo.

Silicosi

La silicosi è una malattia polmonare cronica provocata dall'inalazione di polvere di silicio. Si trova esposizione alla polvere di silicio in quasi tutti i tipi di attività mineraria (di oro, carbone, stagno e rame) e nel taglio delle pietre, nella preparazione di ceramiche vasellame e nel lavoro di fonditura.

Quando le particelle di silice, che hanno proprietà fibrogeniche, sono inalate si producono nell'intero polmone lesioni nodulari. Questi noduli vanno incontro a fibrosi, aumentano di volume e si fondono tra loro. Nelle parti più alte del polmone si formano delle masse dense che causano una malattia polmonare restrittiva ed ostruttiva.

Polmone nero

La pneumoconiosi dei lavoratori del carbone o “polmone nero” è una varietà di malattia respiratoria che si trova nei lavoratori del carbone nei quali un accumulo di polvere di carbone nei polmoni provoca una reazione tissutale alla sua presenza. La polvere di carbone inalata si deposita negli alveoli e nei bronchioli respiratori. Vi è un aumento dei macrofagi che ingolfano le particelle e le trasportano ai bronchioli terminali.

Quando i meccanismi normali di eliminazione non sono più capaci di eliminare l'eccessivo carico di polvere, gli alveoli e i bronchioli respiratori si intasano di polvere di carbone, di macrofagi morenti, di fibroblasti con formazione della macula di carbone che è la lesione primaria della malattia. Man mano che la macula si allarga vi è una dilatazione del bronchiolo indebolito con conseguente comparsa di enfisema focale o centrolobulare.

La comparsa della malattia interstiziale polmonare per effetto dell'inalazione di polveri organiche dipende dalla composizione della sostanza inalata, dalle sue proprietà antigeniche (che precipitano una risposta immune) o irritanti, dalla dose inalata, dal tempo di esposizione e dalla risposta immunitaria. L'esposizione alle polveri inorganiche invece stimola i fibroblasti dell'interstizio polmonare portando alla fibrosi interstiziale polmonare.

Tra le 4 e le 12 ore dopo l'esposizione possono comparire sintomi acuti di febbre, tosse, brividi che compaiono di nuovo se l'esposizione è ripetuta. La malattia cronica si sviluppa dopo anni dalle continue esposizioni. I fumi nocivi possono provocare un danno acuto alla parete alveolare aumentandone la permeabilità e causando edema polmonare. Solitamente le malattie polmonari lavorative compaiono lentamente nel giro di 20-30 anni e spesso nelle fasi precoci sono asintomatiche.

Nella silicosi e nella malattia dei lavoratori del carbone la tosse è cronica e produttiva. Nell'asbestosi e nella malattia dei lavoratori del carbone la dispnea che insorge con l'esercizio fisico è progressiva ed irreversibile. Nell'asbestosi si hanno rantoli bibasali e nella malattia dei lavoratori del carbone si ha espettorazione di quantità variabili di liquido nero.

La radiografia del torace, nella silicosi e nella malattia dei lavoratori del carbone, evidenzia noduli ai lobi superiori mentre nell'asbestosi compare una fibrosi parenchimale diffusa, particolarmente ai lobi inferiori. Le prove di funzionalità respiratoria mostrano un quadro sostanzialmente restrittivo. Una TAC torace, l'ecocardiogramma, l'esame dell'espettorato e la biopsia polmonare possono essere necessari per una diagnosi differenziale.

Trattamento

Non esiste nessun trattamento specifico. È necessario interrompere l'esposizione e trattare la sintomatologia del paziente. Possono essere utili i broncodilatatori se è presente una ostruzione delle vie aeree. Si educano i pazienti che sono stati esposti alle fibre di asbesto ad interrompere il fumo per ridurre il rischio di carcinoma polmonare e si mettono sotto sorveglianza per neoplasie ponendo molta attenzione a modificazione della tosse, a emottisi, calo ponderale, melena. Le complicanze più frequenti sono l'insufficienza respiratoria, l'insufficienza cardiaca destra o cuore polmonare, il carcinoma del polmone.

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