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Patologia

Calcolosi pancreatica

di Ivan Loddo

La calcolosi pancreatica rappresenta una patologia caratterizzata dalla formazione di calcoli all’interno dei dotti pancreatici e può svilupparsi secondariamente a traumi, abuso di alcol e farmaci, infezioni, fumo, disturbi metabolici e alterazioni del sistema immunitario. Viene considerata più rara la malattia primitiva. I calcoli del pancreas possono essere la sequele di una pancreatite cronica e si manifestano nel 50% dei pazienti affetti da questa patologia.

Fisiopatologia

Il pancreas è un organo delle dimensioni di circa 15 cm e dal peso di circa 800 grammi, situato nella cavità addominale, posteriormente allo stomaco. Questa ghiandola ha una duplice funzione:

Endocrina: in quanto sintetizza ormoni quali somatostatina, polipeptide pancreatico, insulina e glucagone

Esoocrina: perché partecipa al processo di digestione attraverso la produzione del succo pancreatico il quale è riversato nel duodeno attraverso il dotto pancreatico.

All’interno del succo pancreatico è possibile riscontrare importantissimi enzimi pancreatici con funzione digestiva, i quali vengono prodotti dal pancreas in forma inattiva (proenzimi) e raggruppati in granuli di zimogeno convogliati dai dotti pancreatici nel canale di Wirsung e accessorio di Santorini, fino ad arrivare al duodeno, all’interno del quale saranno attivati per assolvere ai compiti di digestione.

La presenza di calcoli all’interno dei dotti pancreatici ostruisce il percorso dei granuli di zimogeno, i quali si accumuleranno all’interno dei dotti stessi e si attiveranno prima della loro immissione nel coledoco, andando a determinare un processo di auto digestione del pancreas.

Nel caso in cui l’ostruzione si verifichi nei dotti pancreatici principali si instaurerà una condizione chiamata pancreatite acuta, mentre l’ostruzione a livello dei dotti periferici è più comunemente responsabile di una pancreatite cronica.

Il danno cellulare locale determinato da questa condizione attiverà la risposta infiammatoria che avrà come conseguenza effetti locali e sistemici che il paziente manifesterà attraverso una serie di segni e sintomi fra cui si segnala il dolore.

Calcolosi pancreatica: sintomatologia

I sintomi da calcolosi pancreatica sono determinati da quadri di pancreatite acuta o cronica ed è per tale motivazione che si sovrappongono alla sintomatologia scatenata da queste patologie. E’ bene specificare che, nel caso in cui i calcoli non determinino l’ostruzione dei dotti pancreatici, il paziente sarà asintomatico. Il sintomo dominante, qualsiasi sia l’origine, è il dolore addominale.

In caso di pancreatite acuta il dolore sarà di tipo sordo-continuo, diffuso a sbarra, che accompagna il paziente per diversi giorni, anche per tutta la durata della malattia. Il paziente manifesta solitamente vomito e febbre associati o meno a shock e ittero.

Altri sintomi e segni riscontrabili sul malato possono essere:

In caso di pancreatite cronica, il quadro clinico sarà anche in questo caso caratterizzato da dolore addominale, associato a calo ponderale, ittero o sub-ittero e vomito. Il paziente può manifestare i sintomi da insufficienza endocrina o esocrina della ghiandola:

Calcolosi pancreatica: diagnosi

L’iter diagnostico prevede la valutazione medica di segni e sintomi associati alla presenza di calcoli pancreatici, seguiti dalla valutazione degli esami ematici e dall’utilizzo degli esami strumentali a disposizione. Fra gli esami di laboratorio prescrivibili rientrano:

Nel caso in cui venga sospettata la presenza di calcolosi pancreatica, la metodica strumentale di primo livello è solitamente l’ecografia addominale, che può evidenziare l’incremento volumetrico del pancreas, la dilatazione dei dotti e la presenza di aree iperecogene morfologicamente compatibili con i calcoli.

La presenza di calcoli nella ghiandola è documentata dalla radiografia diretta dell’addome, la quale evidenzierà la sede ed il numero delle formazioni calcifiche. In associazione a questi esami l’indagine medica può necessitare di tecniche di diagnostica endoscopica quali la colangiopancreatografia retrograda (ERCP) o ulteriori metodiche radiologiche quali TC o colangio-RMN addominale.

Calcolosi pancreatica: trattamento

Come già accennato il dolore rappresenta il sintomo dominante in caso di calcolosi pancreatica pertanto l’approccio terapeutico prevede la somministrazione di farmaci analgesici e la correzione farmacologica dell’insufficienza endocrina ed esocrina della ghiandola. La terapia interventistica è necessaria in tutti quei casi in cui le funzioni dell’organo siano compromesse e prevede l’asportazione o la distruzione dei calcoli.

La terapia interventistica prevede l’utilizzo di
Tecniche endoscopiche

Calcoli di dimensioni <5 mm possono essere estratti con tecnica standard di ERCP e sfinterotomia pancreatica seguita da asportazione per mezzo di basket o balloon trawl.

I calcoli di dimensioni >5 mm sono difficilmente asportabili con questa tecnica e necessitano di una preventiva polverizzazione del calcolo attraverso litotrissia e successiva asportazione con ERCP.

Le linee guida cliniche della Società Europea di Endoscopia Gastrointestinale (ESGE) affermano che i tentativi endoscopici di estrazione di calcoli da MPD senza precedente frammentazione sono soggetti a scarso successo e morbilità relativamente alta.

Litotrissia extracorporea ad onde d’urto (ESWL)

Questa tecnica è stata introdotta per la prima volta negli anni '80 per la frammentazione dei calcoli renali e ureterici.

Questa applicazione è stata rapidamente estesa alla frammentazione dei calcoli biliari e dei calcoli pancreatici.

Ora è lo standard di cura accettato per la gestione di PC di grandi dimensioni (>5 mm) nei principali centri di tutto il mondo.

Nonostante la sicurezza e l'efficacia, ESWL ha i suoi limiti. Il primo è il fallimento della frammentazione osservata in alcuni pazienti.

Approccio chirurgico tradizionale
NurseReporter

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