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Patologia

Pancreatite

di Ilaria Campagna

La pancreatite è un’infiammazione del pancreas che, in seguito all’azione lesiva dei suoi stessi enzimi digestivi, perde la propria capacità secretiva. Può presentarsi in forma acuta o cronica e il sintomo maggiormente indicativo è il dolore nella parte superiore dell’addome, in corrispondenza della sede del pancreas. La pancreatite può essere curata con antidolorifici e una dieta adeguata a garantire un buono stato nutrizionale. In presenza di complicanze si ricorre anche ad antibiotici e, come ultima soluzione, alla chirurgia. Ogni anno in Italia sono 200.000 i casi di pancreatite acuta e di questi, circa 15.000 quelli di pancreatite cronica, prevalentemente nella fascia d’età 30-40 anni. Le pancreatiti sono più frequenti negli uomini rispetto alle donne; nei primi sono causate maggiormente da abuso di alcol - che nel mondo occidentale costituisce la prima causa di pancreatite cronica in assoluto - mentre nelle donne la causa più frequente è la presenza di calcoli biliari.

Che cos’è la pancreatite

La pancreatite è un’infiammazione del pancreas, una grossa ghiandola - posta a sinistra, nella parte alta dell’addome, dietro a stomaco e intestino - fondamentale nel mantenimento degli equilibri glicemici e digestivi dell’intero organismo.

La pancreatite può presentarsi in due forme:

  • Acuta: appare in modo improvviso e violento ed è la forma più frequente nei bambini. È di breve durata e può essere a sua volta classificata come lieve, moderata o grave; in quest’ultimo caso, in assenza di un intervento tempestivo e adeguato, può costituire un rischio immediato per la vita
  • Cronica: questa forma può seguire una pancreatite acuta non curata o curata parzialmente che, dopo episodi ricorrenti (pancreatite acuta ricorrente), si aggrava lentamente e costantemente, fino a causare danni permanenti al pancreas

Cause di pancreatite

Le cause responsabili della pancreatite possono essere numerose e molto varie tra loro, tutte però accomunate dal danneggiamento del pancreas che, in seguito all’azione lesiva dei suoi stessi enzimi digestivi, perde la propria capacità secretiva.

Il pancreas, infatti, è responsabile della secrezione di sostanze digestive che garantiscono, una volta mescolate alla bile (liquido prodotto dal fegato e conservato nella colecisti), la digestione degli alimenti.

In condizioni normali gli enzimi digestivi sono sintetizzati in forma inattiva e solo una volta riversati nel duodeno, al momento di svolgere il proprio ruolo nella digestione, subiscono un processo di attivazione.

Nella pancreatite, al contrario, questo processo di attivazione inizia precocemente, quando gli enzimi sono ancora all’interno del pancreas, causando quindi uno stato infiammatorio che può portare alla perdita di funzionalità dell’organo.

Le possibili cause sono diverse a seconda che si tratti di pancreatite acuta o cronica e includono:

  • Abuso di alcool: è la maggiore causa di pancreatite cronica. Il suo potere lesivo aumenta con l’aumentare delle quantità consumate e degli anni di abuso
  • Calcolosi biliare: i calcoli impediscono (per ostruzione) il normale deflusso della bile e dei succhi pancreatici nell’intestino. Sono la causa più frequente di pancreatite acuta
  • Cancro al pancreas o al duodeno: può verificarsi in seguito a “insulti” ripetuti di questi organi
  • Fibrosi cistica: la pancreatite cronica è molto frequente in chi ha la fibrosi cistica a causa dell’alterazione del gene CFTR - responsabile della malattia - che rende più dense le secrezioni di molti organi, tra cui il pancreas
  • Infezioni
  • Farmaci
  • Malattie autoimmuni
  • Tabagismo
  • Traumi operatori (pancreatite post-operatoria): l’infiammazione del pancreas può essere conseguente a interventi su organi vicini
  • Colangiopancreatografia retrograda endoscopica (CPRE): il 5-10% dei pazienti sottoposti a questa procedura sviluppa una pancreatite acuta
  • Ipercalcemia: la formazione di calcificazioni induce l’infiammazione e la perdita di funzionalità del pancreas
  • Ulcera duodenale
  • Ipertrigliceridemia e iperlipidemia
  • Mutazioni genetiche: un esempio è la mutazione del gene PRSS1, responsabile della pancreatite cronica familiare. In genere le forme ereditarie insorgono entro i 30 anni di vita, ma in alcuni casi restano a lungo non diagnosticate
  • Nessuna causa chiaramente individuabile: in questi casi si parla di pancreatite idiopatica

Sintomi di pancreatite

I possibili sintomi comuni alle diverse forme di pancreatite sono:

  • Dolore intenso (continuo o intermittente) nella parte alta dell’addome, in corrispondenza della sede del pancreas
  • Addome gonfio
  • Aerofagia
  • Cattiva digestione
  • Nausea e vomito
  • Inappetenza
  • Salivazione intensa
  • Perdita di peso
  • Feci grasse
  • Febbre

Diagnosi di pancreatite

La diagnosi di pancreatite si basa sul sospetto clinico (presenza di grave dolore nella parte alta dell’addome), cui seguono anamnesi ed esame obiettivo. La diagnosi deve poi essere supportata da esami di imaging e/o laboratorio.

Esami ematici

  • Amilasi e/o lipasi sierica: viene valutato il dosaggio di questi enzimi in quanto coinvolti nella digestione di carboidrati e grassi introdotti con l’alimentazione. Nella pancreatite acuta i valori aumentano il primo giorno per tornare poi nella norma entro 3-7 giorni. Sono i valori ematici maggiormente valutati per la diagnosi di pancreatite
  • Gamma-GT
  • Aspartato transferasi sierica (AST)
  • Bilirubina
  • Lattatodeidrogenasi
  • Elettroliti
  • Glicemia
  • Trigliceridemia

Esami strumentali

  • Ecografia addominale: evidenzia l’eventuale presenza di edema del pancreas, calcoli biliari o segni di dilatazione del dotto biliare
  • TC: può mostrare l’entità del danno pancreatico, aiutare a fare diagnosi differenziale e identificare complicanze quali necrosi, raccolta di liquido o pseudocisti
  • Colangiopancreatografia retrograda endoscopica (CPRE): è utile per osservare le condizioni di pancreas, colecisti, dotti pancreatici e biliari
  • Risonanza magnetica
  • Rx diretta dell’addome
  • Esame delle urine
  • Esame delle feci
  • Test di stimolazione del pancreas con l’ormone secretina

La diagnosi differenziale della pancreatite acuta viene posta rispetto a:

  • Coliche biliari
  • Appendicite
  • Ulcera gastrica o duodenale perforata
  • Infarto mesenterico
  • Aneurisma aortico
  • Ostruzione intestinale da strangolamento
  • Diverticolite
  • Infarto del miocardio

Come si cura la pancreatite

La terapia varia a seconda della forma di pancreatite:

  • Pancreatite acuta: il primo passo è la risoluzione dell’infiammazione mettendo il pancreas a riposo. L’alimentazione orale viene quindi sospesa - per un periodo di tempo più o meno lungo a seconda della gravità della pancreatite - in favore di un’alimentazione per via endovenosa. Solo una volta risolta questa condizione e tornati normali i valori degli enzimi pancreatici, l’alimentazione orale può essere gradualmente reintrodotta. In aggiunta alla sospensione dell’alimentazione orale si associa una terapia analgesica, al fine di mitigare il dolore spesso molto intenso. Nel caso in cui sia necessario prevenire le infezioni del tessuto pancreatico si associa anche una profilassi antibiotica. Talvolta, inoltre, si rende necessario intervenire chirurgicamente per rimuovere calcoli biliari, cisti o tessuto pancreatico necrotico
  • Pancreatite cronica: l’obiettivo principale è quello di tenere sotto controllo il dolore e mantenere un adeguato stato nutrizionale grazie a una dieta specifica. L’alimentazione deve essere povera di grassi e comprendere proteine magre di origine animale, frutta, verdura, legumi e cereali integrali; è importante anche la totale eliminazione di alcol e fumo e la limitazione di bevande a base di caffeina. È inoltre fondamentale l’assunzione, a ogni pasto, di enzimi pancreatici utili a compensare la ridotta attività secretoria del pancreas e favorire la digestione. La pancreatite cronica è infatti caratterizzata da malassorbimento più o meno grave. Se sono presenti infezioni si aggiunge una terapia antibiotica e in caso di danno irreversibile del pancreas - conseguente a infiammazione cronica - come ultima soluzione, un intervento chirurgico di asportazione dell’intero organo o del tratto interessato

Sia per la pancreatite acuta sia per la pancreatite cronica un’ulteriore opzione terapeutica (oltre che diagnostica) per il trattamento di complicanze come calcoli biliari, occlusione, stenosi o fistole dei dotti pancreatici o biliari può essere la CPRE (colangio-pancreatografia endoscopica retrograda).

Complicanze della pancreatite

Nella maggior parte dei casi la pancreatite si risolve senza gravi problemi, tuttavia in una piccola percentuale di casi può causare complicanze piuttosto gravi.

Complicanze di pancreatite acuta

  • Pseudocisti pancreatiche: sono causate dai processi di necrosi tissutale e si formano in genere, sulla superficie dell’organo. Il rischio è che possano sanguinare, rompersi o infettarsi
  • Insufficienza renale
  • Versamento pleurico e problemi respiratori
  • Necrosi pancreatica infetta: si verifica quando la grave infiammazione causa l’interruzione della circolazione sanguigna nel pancreas e il tessuto necrotico che ne deriva si infetta. In caso di diffusione dell’infezione anche al torrente ematico possono sopraggiungere insufficienza multiorgano e morte
  • Sindrome da risposta infiammatoria sistemica: si verifica in una piccola percentuale dei casi di pancreatite acuta grave e può causare un’insufficienza multiorgano e talvolta la morte

Complicanze di pancreatite cronica

  • Malnutrizione
  • Diabete insulino-dipendente: l’eventuale processo di fibrosi e quindi di atrofia dell’organo, porta a una progressiva perdita di funzionalità e in caso di interessamento delle cellule Beta - deputate alla produzione di insulina - anche all’insorgenza di diabete
  • Tumore pancreatico: il rischio di insorgenza è maggiore negli adulti
  • Calcificazioni del pancreas: il deposito di sali di calcio insolubili potrebbe rendere necessaria la rimozione del pancreas che, indurito, non riesce più a svolgere la propria funzione

Alcune complicanze possono insorgere anche dopo CPRE terapeutica: infezioni, emorragie, perforazione intestinale.

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