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L’incontinenza è causata da un funzionamento sfinterico non efficace o addirittura assente. Lo sfintere urinario artificiale (AUS) è una protesi impiantabile chirurgicamente che permette di ripristinare il controllo della minzione in caso di incontinenza. Questo device infatti permette l’occlusione del dotto uretrale mediante un “bracciale” posizionato nella regione bulbare uretrale.

Cos’è lo sfintere urinario artificiale

L’incontinenza urinaria grave (SUI) è un problema sanitario molto diffuso soprattutto tra gli uomini, per lo più di età superiore ai 50 anni. Fisiologicamente il muscolo sfintere striato dell’uretra è quello preposto al controllo della minzione. Esercita una doppia funzione: si contrae chiudendo l’uretra trattenendo così l’urina in vescica; si rilascia, aprendo l’uretra permettendo la minzione.

L’incontinenza è causata da un funzionamento sfinterico non efficace o addirittura assente. Lo sfintere urinario artificiale (AUS) è una protesi impiantabile chirurgicamente che permette di ripristinare il controllo della minzione in caso di incontinenza. Questo device infatti permette l’occlusione del dotto uretrale mediante un “bracciale” posizionato nella regione bulbare uretrale.

L'AUS più utilizzato è l'AMS 800 (Boston Scientific, Boston, USA) per la sua sicurezza e affidabilità, anche se negli ultimi anni sono state sviluppate nuove soluzioni per semplificare la procedura chirurgica (che risulta ad oggi ancora troppo invasiva), per ridurre il numero delle componenti nonché per consentire il controllo del “bracciale” in modo più ottimale. Le soluzioni sono ancora in fase di approvazione.

Com’è fatto uno sfintere urinario artificiale impiantabile

Lo sfintere urinario artificiale impiantabile è essenzialmente costituito da 3 parti:

1. Una cuffia (o bracciale) cilindrica, che viene posizionata attorno all’uretra bulbare o al collo vescicale
2. Una pompa, che viene posizionata nella parte bassa dello scroto, superficialmente in modo da essere avvertita al tatto
3. Un pallone (o serbatoio), che serve a regolare la pressione del sistema e viene collocato in prossimità della vescica

Indicazione all’impianto di sfintere urinario artificiale

L’indicazione all’impianto di uno sfintere urinario artificiale è l’incontinenza urinaria grave o completa data da incapacità contrattile dello sfintere uretrale ad esempio a seguito di adenomectomia o post-prostatectomia radicale, disfunzione sfinterica intrinseca in seguito a traumi pelvici, vescica neurologica con insufficienza sfinterica associata.

Impianto di sfintere urinario artificiale nella donna

Parentesi distinta invece per l’incontinenza urinaria femminile. L'utilizzo degli sfinteri urinari artificiali per il trattamento dell’incontinenza urinaria femminile infatti, risale al 1973 ad opera di Brantley-Scott.

Anche se con risultati differenti è stato proposto l’impianto nelle seguenti indicazioni:

• Disfunzioni vescicali neuropatiche
• Stress incontinence
• Malattie congenite vescicali (principalmente estrofia)
• Radioterapia dopo isterectomia
• Traumi della pelvi
• Derivazioni urinarie ortotopiche dopo cistectomia

Fase preoperatoria di impianto di sfintere urinario artificiale

L’impianto di uno sfintere urinario artificiale è anticipato da una serie di controlli atti a escludere fattori che possono controindicare l'intervento stesso. Lo studio urodinamico servirà per escludere incontinenza da bassa compliance vescicale o da instabilità destrusoriale. Un’uretrocistoscopia permetterà di verificare l’assenza di stenosi o false strade dell’uretra.

È consigliato, qualche giorno prima dell’intervento, seguire norme igieniche che permettono di diminuire il rischio di infezione, come lavaggi quotidiani con soluzioni saponate contenenti clorexidina e applicare creme nasali contenenti muropicina.

La tricotomia non deve essere eseguita a domicilio, bensì la mattina stessa dell’intervento. Verrà invece eseguito un clistere evacuativo la sera prima dell’intervento.

La preparazione all’intervento per impiantare uno sfintere urinario artificiale prevede una tricotomia completa, qualora necessario, dall'addome alle ginocchia, con particolare attenzione al perineo. Accertarsi che il paziente sia spoglio di orologi, gioielli, protesi.

È necessario inserire un catetere vescicale che verrà poi rimosso salvo complicanze, in prima giornata post-operatoria. Viene eseguita generalmente un’anestesia loco-regionale, tramite spinale se le condizioni del paziente lo permettono, diversamente si ricorrerà ad un'anestesia generale.

Come si svolge l’intervento

• Disinfezione della cute con betadine
• Incisione cutanea mediana verticale dalla radice dello scroto per circa 4-5cm
• Incisione dei tessuti fino al raggiungimento dei muscoli bulbo-cavernosi per arrivare ad esporre l’uretra
• Misurazione della circonferenza dell’uretra per permettere di scegliere la cuffia più adatta
• Applicazione della cuffia
• Incisione inguinale sinistra obliqua
• Separazione dei muscoli piccolo obliquo e trasverso per creare uno spazio laterale alla vescica che ospiterà il serbatoio
• Dall’incisione inguinale verranno creati 2 tragitti sottocutanei, uno fino alla parete distale dell'emiscroto omolaterale, l’altro fino all’incisione perineale per portare il tubicino della cuffia alla regione inguinale
• Posizionamento del palloncino lateralmente alla vescica e poi riempimento dello stesso
• Posizionamento della pompa nella sacca scrotale
• Connessione di vari elementi e verifica del funzionamento del sistema
• Sutura delle ferite

La durata dell'intervento varia da 60 a 120 minuti in base allo stato dell’uretra. A partire dalla prima giornata post-operatoria il paziente potrà riprendere ad alimentarsi gradualmente e a camminare. Il dolore post-operatorio legato alle ferite chirurgiche può essere trattato con un antalgico comune.

Efficacia, rischi e complicanze legati agli sfinteri urinari artificiali

L’efficacia degli sfinteri urinari artificiali si aggira intorno all’80%, valutata, nella maggior parte degli studi, in “case series” in cui convergono pazienti con un’incontinenza urinaria di base di diversa eziologia.

La natura dell’incontinenza fa variare la percentuale. La percentuale si riduce nei pazienti già precedentemente trattati. La valutazione dell’efficacia viene eseguita nel tempo, tramite follow up, che il paziente dovrà fare, in alcuni casi, a vita.

I dati riportati in letteratura sul corretto funzionamento a 5 anni dall’intervento dello sfintere urinario artificiale sono rassicuranti: viene riportato un corretto funzionamento nel 90% dei casi circa. Nel restante 10, 15% dei casi, il device può non funzionare correttamente in una o più delle sue componenti.

Nonostante i risultati positivi, una parte di pazienti viene sottoposto a re-intervento di revisione a causa di complicanze, quali:

• Malfunzionamento meccanico o idraulico
• Infezione
• Atrofia uretrale ed erosione

Essendo meccanismi complessi è possibile che si debba ricorrere ad una revisione per un malfunzionamento meccanico o idraulico del sistema, come ad esempio la scarsa capacità del serbatoio o una misura errata della cuffia.

L’infezione di uno o più elementi del sistema rappresenta il 2-10 % dei casi di complicanze. Lo sfintere artificiale verrà rimosso e sarà possibile tentare un nuovo impianto solo dopo la risoluzione dell’infezione (per evitare una sovrainfezione).

Per abbassare il rischio viene generalmente somministrato un antibiotico poco prima dell’entrata in sala operatoria e durante la convalescenza del paziente. Nel 3% circa dei casi la revisione deve essere eseguita a causa dell’atrofia e dell’erosione dei tessuti dell’uretra interni alla cuffia. Generalmente si verifica nei primi 3-4 mesi dall’impianto ed è confermato da un’uretroscopia. La revisione potrà essere limitata alla sola rimozione della cuffia se alla base non si innesca uno stato infiammatorio.

Raccomandazione: l'impianto di uno sfintere urinario artificiale deve essere ristretto a centri specialistici di riferimento regionali o nazionali.

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