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Wound Care

Dermatiti associate all’incontinenza - IAD

di Ilaria Campagna

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Le dermatiti associate all’incontinenza (IAD) sono una condizione nota a livello internazionale come “un’infiammazione della pelle con arrossamento, con o senza vesciche, erosione o perdita della funzione della barriera cutanea, che si verifica come conseguenza dell’esposizione cronica o ripetuta della pelle alle urine e/o alle feci”. La cute, infatti, con l'andare avanti dell'età subisce dei cambiamenti fisiologici e diventa così più delicata e meno resistente alle minacce esterne, tra cui proprio l’esposizione prolungata a urine e/o feci. I sintomi, che variano a seconda della gravità, possono comprendere eritema, rossore, prurito, bruciore, disagio, dolore, formicolio e lesioni della cute (non sempre presenti). Sono localizzati soprattutto nella zona perianale, a livello della vulva nelle donne o dello scroto negli uomini; ma possono essere colpiti anche i glutei, i fianchi, l'inguine e persino la parte interna e posteriore delle cosce e la parte bassa dell’addome. La diagnosi si basa sulla storia medica del paziente, sull’osservazione e l’ispezione della cute. Il trattamento comprende la valutazione e la gestione dell’incontinenza, la pulizia e la protezione della pelle, l’utilizzo di idonei presidi assorbenti e se necessario, l’utilizzo di antibiotici e antifungini. Se non trattate, le dermatiti associate all’incontinenza possono portare a sovrainfezioni batteriche o piaghe da decubito. La prevenzione si basa, come il trattamento, su pulizia, idratazione e protezione della pelle.

Cosa sono le dermatiti associate all’incontinenza

Le dermatiti associate all’incontinenza (IAD) sono una condizione nota a livello internazionale come “un’infiammazione della pelle con arrossamento, con o senza vesciche, erosione o perdita della funzione della barriera cutanea, che si verifica come conseguenza dell’esposizione cronica o ripetuta della pelle alle urine e/o alle feci”.

Le dermatiti associate all’incontinenza - note anche come macerazione, dermatite perineale, dermatite da pannolone, eruzione cutanea da pannolone, eruzione cutanea perineale, dermatiti irritanti e dermatiti da contatto - fanno parte di un insieme più ampio di condizioni dermatologiche chiamate “danno cutaneo associato all’umidità” (MASD); cioè condizioni caratterizzate da un'esposizione prolungata a varie fonti di umidità, tra cui urine o feci, sudore, essudato della ferita, muco o saliva.

Le dermatiti associate all’incontinenza interessano per lo più le persone anziane e, poiché assistiamo a una sempre maggiore longevità, sta aumentando la presenza di individui che vivono più a lungo con esigenze cliniche complesse. Nello specifico, le dermatiti associate all’incontinenza interessano circa il 25% dei ricoverati in terapia intensiva, il 7% dei soggetti ricoverati nei reparti di lungodegenza e il 3,4% dei residenti in case di riposo.

Cause e fattori di rischio di dermatiti associate all’incontinenza

La pelle - costituita da tre strati principali: epidermide, derma e ipoderma - è l'organo più esteso del corpo umano ed ha due funzioni fondamentali:

  • Protezione: la pelle costituisce una barriera semipermeabile che protegge il corpo da danni meccanici, sostanze nocive, agenti patogeni e liquidi in eccesso
  • Termoregolazione: la pelle è responsabile del mantenimento di una temperatura interna pressoché costante, indipendentemente dalle condizioni climatiche esterne all'organismo

Con l'andare avanti dell'età, tuttavia, la pelle subisce dei cambiamenti fisiologici - come ad esempio il decremento della funzione protettiva e l’assottigliamento del derma e dell'epidermide - e diventa così più delicata e meno resistente alle minacce esterne.

Inoltre, con l’avanzare dell’età aumenta anche la probabilità di sviluppare incontinenza urinaria e/o incontinenza fecale.

È proprio l’esposizione della cute a urine e/o feci (specie se molto frequente) che ha un impatto negativo sulla sua integrità a causa di:

  • Umidità cutanea: l’umidità della pelle causata dall'esposizione prolungata alle urine e/o alle feci la rende più vulnerabile e sviluppare danni da pressione, frizione o sfregamento. Il ristagno dei liquidi in eccesso porta infatti a iperidratazione e macerazione della pelle
  • pH della pelle alterato: il pH della pelle, solitamente acido, viene reso più alcalino dall’esposizione alle urine, poiché l’urea viene convertita in ammoniaca dai batteri della pelle che diventa quindi più suscettibile alle infezioni e/o alle dermatiti associate all’incontinenza
  • Combinazione di irritazione chimica e fisica: chi ha incontinenza fecale o sia fecale sia urinaria, ha un rischio maggiore di sviluppare dermatite rispetto a chi ha solamente incontinenza urinaria. Infatti, gli enzimi digestivi contenuti nelle feci aumentano il rischio di danneggiamento dello strato superficiale della pelle
  • Colonizzazione cutanea: il danneggiamento e la maggiore suscettibilità della cute possono favorire lo sviluppo di sovrainfezioni batteriche o fungine
  • Metodi di pulizia errati: anche i tentativi di pulizia della pelle possono causare le dermatiti associate all’incontinenza. Può infatti verificarsi una pulizia frequente e/o errata dell’area interessata, con un sapone che irrita la pelle o la idrata eccessivamente, con l’utilizzo di salviette abrasive o l’applicazione di unguenti occludenti. Possono contribuire a danneggiare la pelle anche l’attrito o lo sfregamento con assorbenti/pannoloni o altri materiali come asciugamani, biancheria intima e da letto non morbidi

Ci sono inoltre ulteriori fattori di rischio associati allo sviluppo di dermatiti associate all’incontinenza e possono includere:

  • Età
  • Stato di salute generale
  • Stato nutrizionale
  • Ossigenazione
  • Perfusione
  • Temperatura corporea interna
  • Immobilità
  • Indice di massa corporea elevato
  • Patologie sottostanti (ad esempio diabete mellito)
  • Decadimento cognitivo

Segni e sintomi di dermatiti associate all’incontinenza

I segni e i sintomi delle dermatiti associate all’incontinenza sono localizzati soprattutto nella zona perianale, a livello della vulva nelle donne o dello scroto negli uomini; possono essere colpiti anche i glutei, i fianchi, l'inguine e persino la parte interna e posteriore delle cosce e la parte bassa dell’addome.

I sintomi - che variano a seconda della gravità - a carico delle zone interessate possono comprendere:

  • Eritema
  • Rossore
  • Prurito
  • Bruciore
  • Disagio
  • Dolore
  • Formicolio
  • Lesioni della cute (non sempre presenti): possono includere vescicole, croste e desquamazione

In genere il danno cutaneo inizia con rossore e gonfiore, tipici dell’infiammazione, ma può arrivare, nei casi più gravi, a vere e proprie erosioni e lesioni cutanee accompagnate da essudato sieroso, pustole, bolle o papule.

Le lesioni cutanee possono evolvere in modo più o meno veloce e possono avere uno spessore parziale (interessano solo l’epidermide ma non il derma), o essere a tutto spessore (interessano sia l’epidermide sia il derma).

I segni e i sintomi fisici possono comportare inoltre una ridotta qualità di vita, che si manifesta con:

  • Perdita di indipendenza
  • Interruzione delle attività quotidiane
  • Ridotta qualità del sonno
  • Sensazione di essere un peso per la famiglia

Diagnosi di IAD

La diagnosi di dermatiti associate all’incontinenza si basa su:

  • Storia medica del paziente: si raccolgono informazioni circa l’incontinenza urinaria/fecale (presenza, durata, frequenza e gravità), la routine di toilette e l’uso di presidi assorbenti (ad es. pannoloni). È fondamentale anche valutare se la persona presenta fattori di rischio per le lacerazioni della pelle
  • Osservazione e ispezione della cute: tutti i pazienti con incontinenza dovrebbero essere valutati frequentemente (almeno una volta al giorno) poiché, rispetto alla popolazione generale, hanno un rischio maggiore di sviluppare dermatiti associate a questa condizione. Le aree osservate e ispezionate sono quelle esposte a feci e urine. Laddove il danno interessasse invece aree che non sono state esposte a urina o feci devono essere considerati altri tipi di condizioni dermatologiche chiamate “danno cutaneo associato all’umidità”

Classificazione delle IAD

Le dermatiti associate a incontinenza vengono classificate in base alla gravità:

Gravità IAD Segni**
Nessun rossore e pelle intatta (anche se a rischio) La pelle è normale se paragonata al resto del corpo (nessun segno di IAD)
Categoria 1* (lieve) - Rossore presente, ma pelle intatta Eritema; +/- Edema
Categoria 2* (moderata-grave) - Rossore con danno della pelle Come per la categoria 1; +/- vescicole, bolle, erosione cutanea +/- denudazione della pelle +/- infezione cutanea

*O più pallido, più scuro, viola, rosso scuro o giallo nei pazienti con tonalità della pelle più scura

**Se il paziente non è incontinente non si tratta di IAD

La diagnosi differenziale viene posta con:

  • Dermatite intertriginosa: è un tipo di dermatite infiammatoria causata dallo sfregamento tra due superfici cutanee. In genere interessa le pieghe cutanee, zone in cui il sudore ristagna portando la cute a macerazione
  • Eritrasma: è un’infezione dermatologica cronica che colpisce perlopiù le pieghe cutanee della cute come quelle tra le aree interdigitali o la regione inguinale. Si manifestano con macchie scure di colore bruno-rossastro ben delimitate e associate a lichenificazione e iperpigmentazione
  • Miliaria (o sudamina): è un’infiammazione cutanea causata dall’ostruzione dei dotti escretori delle ghiandole sudoripare e si manifesta con un’eruzione cutanea
  • Psoriasi del perineo: è una malattia infiammatoria cronica-recidivante che appartiene alla categoria delle malattie autoimmuni. È di natura contagiosa e si manifesta con macchie o chiazze rossastre
  • Herpes del perineo: è una malattia infettiva che si trasmette soprattutto attraverso i rapporti sessuali non protetti. Si manifesta con piccole papule e vesciche tondeggianti, riunite a grappolo e che danno una sensazione di bruciore, disagio e in alcuni casi dolore
  • Lesioni da pressione: le dermatiti associate all’incontinenza devono essere distinte dalle lesioni da pressione di I° e II° grado, con le quali vengono spesso confuse a causa della similitudine di aspetto e sedi anatomiche interessate. Va comunque precisato precisare che chi presenta dermatiti associate all'incontinenza ha anche maggiori probabilità di sviluppare piaghe da decubito
IAD Lesioni da pressione
Cause Incontinenza urinaria e/o fecale Pressione e/o taglio
Forma Macchie superficiali diffuse e diverse La lesione è limitata a un punto
Colore Colorazione rossa brillante della cute interessata. Eritema sbiancabile o non sbiancabile Eritema non sbiancabile
Localizzazione Aree (perineale, perigenitale, peristomale) in cui la pelle viene a contatto con urine e feci, glutei, inguine, parte interna e posteriore delle cosce e la parte bassa dell’addome. Si può estendere a prominenze ossee Di norma si presenta su una prominenza ossea e/o in un’area in cui è presente un device medico
Diffusione Il danno alla pelle è diffuso I confini delle piaghe sono chiaramente definiti
Profondità Superficie cutanea intatta con eritema La profondità del danno può variare. La pelle può essere intatta o può esserci una perdita cutanea a spessore parziale o a tutto spessore che espongono il muscolo, il tendine o l'osso sottostante
Necrosi Nessuna necrosi Può esserci necrosi
Bordi Bordi diffusi o irregolari Bordi netti
Sintomi Dolore, bruciore, prurito, formicolio Dolore
Altro Potrebbe essere presente un’infezione secondaria della pelle (superficiale) Potrebbe essere presente un’infezione dei tessuti molli

Come si curano le dermatiti associate all’incontinenza

Il trattamento delle dermatiti associate all’incontinenza mira a ridurre l'infiammazione, promuovere la guarigione e la riepitelizzazione della cute e nello specifico si basa su:

  • Gestione dell’incontinenza: la gestione dell'incontinenza comprende la valutazione della funzione vescicale e renale per quanto riguarda l'incontinenza urinaria e quella di intestino e colon nel caso dell’incontinenza fecale. L’incontinenza andrebbe rivalutata, per tipo e frequenza, su base regolare, così da fare una stima del rischio di lesioni e personalizzare il trattamento. Quando possibile, la causa dell'incontinenza dovrebbe essere identificata ed eliminata valutando le giuste opzioni di trattamento; se ciò non è possibile sono raccomandate soluzioni non invasive, da preferire ai cateteri urinari a permanenza per ridurre la probabilità di infezioni del tratto urinario. Tra gli interventi per una corretta gestione dell’incontinenza rientrano anche la gestione nutrizionale e dei liquidi, il miglioramento della mobilità e dell’uso dei servizi igienici
  • Pulizia e protezione della pelle: per garantire la normale funzione della pelle è fondamentale mantenerla pulita e asciutta. La pulizia dovrebbe essere effettuata (dopo ogni episodio di incontinenza) con biancheria delicata e panni morbidi per ridurre al minimo i danni epidermici causati dall'attrito. L’uso di saponi e detergenti con numerosi ingredienti come conservanti, profumi e coloranti dovrebbe essere evitato, al fine di non irritare e disidratare la pelle. Al contrario è indicato l’uso di prodotti idratanti che contengono meno “ingredienti” ed equilibrano il pH della pelle così da salvaguardarne l’integrità ed evitare reazioni allergiche. Dopo la pulizia della pelle, per evitare ulteriori danni a causa dell’umidità, è opportuno asciugare la pelle con delicatezza, evitando sfregamenti. In seguito, è consigliata l’applicazione di prodotti che formano vere e proprie barriere protettive, come quelli che contengono polimeri siliconici, dimeticone, vaselina, zinco e terpolimero acrilato. Questi prodotti sono disponibili sotto forma di creme, lozioni, unguenti, paste o pellicole
  • Prodotti assorbenti: è fondamentale indossare presidi assorbenti per gestire l’incontinenza urinaria e/o fecale, con preferenza per materiali traspiranti. Questi presidi vanno indossati nel modo adeguato, secondo le istruzioni del produttore e vanno cambiati regolarmente e immediatamente dopo la defecazione
  • Antibiotici o antifungini: potrebbero essere necessari in caso di sovrainfezione secondaria della pelle

Complicanze associate alle IAD

Le dermatiti associate all’incontinenza rappresentano un significativo fattore di rischio per lo sviluppo di lesioni da pressione.

Un’altra possibile complicanza consiste in una sovrainfezione batterica o fungina.

Prevenzione

La prevenzione delle dermatiti associate all’incontinenza è sovrapponibile alla loro gestione, pertanto si basa su valutazione e gestione dell’incontinenza, pulizia, idratazione e protezione della pelle.

Prognosi

Le dermatiti associate all'incontinenza se non vengono trattate nei tempi e nei modi opportuni possono portare a complicanze. Fondamentale anche la prevenzione, senza la quale potrebbero esserci delle riacutizzazioni in futuro.

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