Nonostante il notevole ritardo, confidando in una veloce approvazione, tenuto conto delle molteplici richieste di modifica pervenute alla Conferenza Stato-Regioni, da parte del Coordinamento interregionale, il documento sembra ormai pronto a definire i suddetti requisiti minimi ed uniformi per l’idoneità dei contratti di assicurazione .
Il testo si compone di 17 articoli i quali, oltre a normare quanto già affermato, definiscono sia gli aspetti economici che contrattuali ; vediamoli quindi nel dettaglio.
Articolo 1
L’articolo 1 , attraverso un glossario, definisce i principali termini utilizzati all’interno del regolamento.
Articolo 2
L’articolo 2 perimetra e disciplina l’ambito di applicazione. In particolare:
Definisce i requisiti minimi di garanzia delle polizze assicurative
Definisce condizioni generali di operatività
Disciplina le regole per il trasferimento del rischio nel caso di subentro contrattuale di un’impresa di assicurazione
Disciplina la previsione nel bilancio delle strutture di un fondo rischi accompagnato quest’ultimo, da un fondo costituito dalla messa a riserva dei risarcimenti relativi ai sinistri denunciati
Articolo 3
L’articolo 3 focalizza ed elenca l’oggetto della garanzia assicurativa: l’assicuratore (impresa autorizzata all’esercizio dell’attività assicurativa nel ramo responsabilità civile) si obbliga a tenere indenne la struttura dai rischi derivanti dalla sua attività per la copertura della responsabilità contrattuale, per danni patrimoniali e non patrimoniali cagionati ad utenti e prestatori d’opera dal personale operante a qualunque titolo presso la stessa, ricomprendendo nell’assicurazione anche coloro i quali svolgono attività di formazione, aggiornamento, sperimentazione e ricerca clinica. Inoltre, le coperture assicurative devono includere altresì la copertura della responsabilità extracontrattuale degli esercenti la professione sanitaria, anche se scelti dal paziente e se non dipendenti della struttura, della cui opera si avvale per l’adempimento della propria obbligazione con il paziente.
Il comma 2 obbliga l’assicuratore a tenere indenne l’esercente l’attività libero professionale, in adempimento di un’obbligazione contrattuale direttamente assunta con il pazienteIl comma 3 pone ancora l’accento sull’assicuratore che deve obbligarsi a tenere indenne l’esercente la professione sanitaria presso la struttura, per tutte le azioni di responsabilità amministrativa, rivalsa o surroga esercitate nei suoi confronti, ma anche in caso di azione diretta del danneggiato nei confronti dell’assicuratoreIl comma 4 dedica invece l’attenzione direttamente al professionista, il quale può essere garantito da idonea copertura assicurativa anche aderendo a convenzioni o a polizze collettive attraverso le strutture pubbliche o private, delle organizzazioni sindacali e delle rappresentanze istituzionali delle professioni sanitarie. Non solo: egli può essere garantito da coperture stipulate direttamente dalla strutturaAttraverso il comma 5 l’assicuratore e l’intermediario pubblicizzano le modalità di acquisto della copertura e le informazioni da fornire all’assicurato, nel rispetto chiaramente della normativa prevista dall’IVASS (Istituto per la Vigilanza sulle Assicurazioni)
In caso di responsabilità solidale dell’assicurato, il comma 6 affida all’assicuratore la previsione di una copertura della responsabilità per l’intero
Infine, il comma 7 fissa la variazione in aumento o in diminuzione del premio di tariffa in vigore all’atto della nuova stipula o del rinnovo, in relazione al verificarsi o meno di sinistri nel corso della durata contrattuale, considerando anche la valutazione della tipologia e numero di sinistri chiusi con accoglimento della richiesta. È inoltre prevista la variazione in diminuzione rispetto alle azioni intraprese per la gestione del rischio e di analisi sistemica degli indicenti
Articolo 4
L’articolo 4 elenca e definisce dapprima i massimali minimi di garanzia delle polizze assicurative, in riferimento alla responsabilità civile verso terzi, da parte delle strutture sanitarie o sociosanitarie pubbliche o private che, nell’adempimento della propria obbligazione, si avvalgono dell’opera di esercenti la professione sanitaria, anche se scelti dal paziente; in seguito, vengono specificati i massimali minimi di garanzia delle coperture assicurative riferibili alle prestazioni sanitarie, svolte in regime di libera professione intramuraria ovvero nell’ambito di attività di sperimentazione e di ricerca clinica oppure in regime di convenzione con il Servizio Sanitario Nazionale nonché attraverso la telemedicina
1) Ambito strutture sanitarie o sociosanitarie pubbliche o private
Oggetto
Massimale
A) Strutture ambulatoriali che non eseguono prestazioni erogabili solo in ambulatori protetti
Non inferiore ad € 1.000.000,00 per sinistro ed un massimale per ciascun anno non inferiore al triplo di quello per sinistro;
B) Per le strutture che non svolgono attività chirurgica, ortopedica, anestesiologica e parto, comprese le strutture sociosanitarie residenziali e semi residenziali, nonché per le strutture ambulatoriali che eseguono prestazioni erogabili solo in ambulatori protetti
Non inferiore a € 2.000.000,00 per sinistro e massimale per ciascun anno non inferiore al triplo del massimale per sinistro;
C) Per le strutture che svolgono anche attività chirurgica, ortopedica, anestesiologica e parto
Non inferiore a € 5.000.000,00 per sinistro e massimale per ciascun anno non inferiore al triplo del massimale per sinistro;
D) Per i sinistri riferibili a più richieste di risarcimento presentate all’assicurato o all’assicuratore o alla struttura in conseguenza di una pluralità di eventi riconducibili allo stesso atto, errore od omissione, oppure a più atti, errori od omissioni riconducibili ad una stessa causa
Per sinistro e per anno non inferiore al triplo del massimale per sinistro di cui alle lettere A-B-C, indipendentemente dal numero dei danneggiatit
2) Ambito regime libera professione
Oggetto
Massimale
A) Per gli esercenti la professione sanitaria che non svolgono attività chirurgica, ortopedica, anestesiologica e parto
Non inferiore a € 1.000.000,00 per sinistro e massimale per ciascun anno non inferiore al triplo del massimale per sinistro;
B) Per gli esercenti la professione sanitaria che svolgono anche attività chirurgica, ortopedica, anestesiologica e parto
Non inferiore a € 2.000.000,00 per sinistro e massimale per ciascun anno non inferiore al triplo del massimale per sinistro;
C) Per i sinistri riferibili a più richieste di risarcimento presentate all’assicurato o all’assicuratore o alla struttura in conseguenza di una pluralità di eventi riconducibili allo stesso atto, errore od omissione, oppure a più atti, errori od omissioni riconducibili ad una stessa causa
Per sinistro e per anno non inferiore al triplo del massimale per sinistro di cui alle lettere A-B, indipendentemente dal numero dei danneggiati;
Un ulteriore ambito rilevante contenuto all’interno dell’articolo 4 definisce il massimale minimo di garanzia delle coperture assicurative relative ai contratti assicurativi obbligatori per la responsabilità civile verso i prestatori d’opera. Tale tetto massimo corrisponde ad € 2.000.000,00, per sinistro e per anno.
Articolo 5
Una volta definito il perimetro e fissati i massimali, l’articolo 5 si concentra sull’ efficacia temporale della garanzia:
La formula è quella della “claims made”, operando per le richieste di risarcimento presentate per la prima volta nel periodo di vigenza della polizza e riferite a fatti generatori della responsabilità verificatisi in tale periodo e nei dieci anni antecedenti la conclusione del contratto assicurativo. In caso di rinnovo, la garanzia assicurativa opera fin dalla decorrenza della prima polizza. In caso di sinistro la garanzia assicurativa opera per il sinistro denunciato a partire dalla prima richiesta
In caso di cessazione definitiva per qualsiasi causa dell’attività dell’esercente la professione sanitaria, è previsto un periodo di ultrattività della copertura per le richieste di risarcimento presentate per la prima volta entro i dieci anni successivi alla cessazione dell’attività
In caso di sinistro denunciato, l’assicurato deve darne avviso all’assicuratore entro 30 giorni da quello in cui la richiesta è pervenuta o l’assicurato ne ha avuto conoscenza. Non è necessario l’avviso se l’assicuratore interviene entro il predetto termine alle operazioni di salvataggio o di constatazione del sinistro
Relativamente al diritto di recesso da parte dell’assicuratore , quest’ultimo non lo può esercitare a seguito della denuncia del sinistro o del suo risarcimento. Può invece recedere prima della scadenza solo in caso di reiterata condotta gravemente colposa dell’esercente la professione sanitaria, accertata con sentenza definitiva che abbia comportato il pagamento di un risarcimento del danno.
Articolo 6
L’articolo 6 norma gli ambiti riferiti agli obblighi di pubblicità e trasparenza in capo alle strutture e agli esercenti le professioni sanitarie. Facendo seguito a quanto già disciplinato dalla legge 24/2017, le strutture rendono disponibili, mediante pubblicazione sul proprio sito internet, i dati relativi a tutti i risarcimenti liquidati nell’ultimo quinquennio, relativi a lesioni personali, decessi, lesioni di privacy, consenso legato all’esercizio dell’attività di prevenzione, diagnosi, cura, assistenza e riabilitazione, ricerca scientifica, formazione e ogni altra attività connessa all’esercizio di una professione sanitaria.
Articolo 7
Nel regolamento, attraverso l’articolo 7 , vengono specificate le eccezioni opponibili al danneggiato:
Fatti dannosi derivanti dallo svolgimento di attività che non sono oggetto della copertura assicurativa
Fatti generatori di responsabilità al di fuori del precedente articolo 5
Il mancato pagamento del premio
Articolo 8
Le strutture sanitarie e sociosanitarie possono operare anche mediante assunzione diretta del rischio, attraverso però una apposita delibera approvata dai vertici delle strutture sanitarie. A normarlo concorre l’articolo 8 del regolamento, il quale chiarisce oltremodo che la suddetta delibera deve dichiarare le modalità di funzionamento, anche per la gestione dei processi di acquisto dei servizi assicurativi stessi.
Articolo 9
In tal caso diviene necessario costituire un fondo rischi (normato dall’articolo 9 ), che concorre a coprire i rischi individuabili al termine dell’esercizio e che possono dar luogo a richieste di risarcimento a carico della struttura.
Articolo 10
Articolo 10 . In aggiunta a quanto richiesto dall’articolo 9, la struttura costituisce un fondo messa a riserva per competenza dei risarcimenti relativi a sinistri, che comprende l’ammontare complessivo delle somme necessarie, per far fronte alle richieste di risarcimento presentate nel corso dell’esercizio o nel corso di quelli precedenti, relativi a sinistri denunciati e non ancora pagati e relative spese di liquidazione.
Articolo 10-bis
L’articolo 10-bis raccorda e norma interoperabilità tra il fondo rischi e il fondo di riserva sinistri. Nello specifico, al fine di evitare una duplicazione degli importi accantonati per uno stesso evento, è prevista la trasmigrazione dal fondo di cui all’art. 9, alimentato tramite accantonamenti annuali in relazione ai sinistri individuabili a fine esercizio, al fondo di riserva, per la parte dell’accantonamento.
Articolo 11
L’articolo 11 individua una sorta di garante in riferimento agli ultimi 2 punti sopra elencati. La congruità degli accantonamenti del fondo rischi e fondo riserva sinistri è certificata da un revisore legale ovvero, dal collegio sindacale che rilascia un giudizio di sufficienza o attesta le ragioni per cui è impossibile esprimere un giudizio.
Articolo 12
Nel caso di subentro contrattuale di un’impresa di assicurazione, l’articolo 12 disciplina l’operatività della copertura stessa, la quale è limitata alle richieste di risarcimento pervenute, per la prima volta, a partire dalla decorrenza del periodo di vigenza della polizza.
Articolo 13
Per ciò che attiene ai rapporti tra l’assicuratore e la struttura, relativamente alla gestione del sinistro, l’articolo 13 definisce alcuni protocolli attraverso i quali si disciplinano i criteri e le modalità di gestione coordinata, liquidazione e istruzione del sinistro, nonché di valutazione del danno da risarcire. Inoltre, i protocolli suddetti garantiscono il massimo coordinamento tra l’assicuratore e la struttura, relativamente ai processi liquidativi, a tutela dei terzi danneggiati e della qualità del servizio complessivamente erogato.
Articolo 14
Le funzioni relative al governo del rischio assicurativo e valutazione dei sinistri vengono discusse ed organizzate ricorrendo all’articolo 14 che trasferisce alle singole strutture la funzione di valutazione dei sinistri, le quali devono tuttavia garantire e possedere alcune competenze minime obbligatorie:
Medicina legale
Loss adjuster (professionista della gestione e liquidazione dei danni – giurista esperto dei rapporti assicurativi)
Avvocato o altra figura professionale, con competenze giuridico-legali
Gestione del rischio
Articolo 15
L’articolo 15 gestisce il rischio assicurativo, demandando alla singola struttura sanitaria l’identificazione annuale dei principali rischi di responsabilità civile in ambito sanitario, attraverso alcune attività mandatorie per la struttura stessa.
Articoli 16 e 17
Chiudono il regolamento gli articoli 16 e 17 che definiscono le norme transitorie e finali e la clausola di invarianza finanziaria.
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