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Patologia

Ascesso addominale, ubi pus ibi evacua

di Monica Vaccaretti

L'ascesso addominale è una raccolta localizzata di essudato purulento all'interno di un tessuto. Può insorgere in qualsiasi parte dell'addome ma generalmente si forma sotto il diaframma, nella regione media dell'addome, nella pelvi e nel retroperitoneo.

Ascesso addominale: classificazione e cause

Gli ascessi intra - addominali si classificano in base alla loro localizzazione e si distinguono in:

  • intraperitoneali
  • retroperitoneali (dietro la cavità addominale)
  • meso - addominali
  • viscerali

L'ascesso può formarsi anche dentro o intorno a qualsiasi organo addominale:

possono essere sede di ascesso che, se non diagnosticato e trattato precocemente, può aumentare di volume e danneggiare l'organo e i vasi sanguigni circostanti.

L’ascesso addominale è causato solitamente da un'infezione da batteri aerobi Gram-negativi, frequentemente Escherichia coli e Klebsiella, ed anaerobi, soprattutto Bacteroides fragilis. Tale infezione può diffondersi per via ematica a organi e tessuti distanti, instaurando un quadro di sepsi che può essere fatale nel 10-40% dei casi. La causa più comune è la diffusione di un'infezione o di un'infiammazione secondaria ad:

Può insorgere un ascesso addominale anche in caso di perforazione di un viscere cavo in seguito a lesione cancerosa del colon e ulcera gastrointestinale. Un ascesso può essere complicazione di interventi chirurgici dell'apparato digerente o delle vie biliari durante i quali il peritoneo può venire contaminato. Fattore di rischio significativo sono i traumi addominali, soprattutto le ferite e gli ematomi del fegato, del pancreas, della milza e dell'intestino. Gli ascessi possono tuttavia svilupparsi anche in maniera spontanea, senza causa apparente.

I tempi della loro formazione sono variabili a seconda dell'eziologia: entro una settimana, se sono causati da una perforazione o da una peritonite, come complicanza nel postoperatorio, insorgono dopo 2-3 settimane.

Sintomi di ascesso addominale

Le manifestazioni cliniche sono diverse e i primi sintomi sono generalmente aspecifici e lievi. La sintomatologia specifica dipende dalla localizzazione degli ascessi. Il sintomo comune è disagio addominale e dolore che si fa più acuto in prossimità dell'ascesso, con sensazione diffusa di malessere e, generalmente, febbre. Possono comparire:

  • ileo paralitico
  • nausea
  • perdita di appetito
  • calo ponderale

Un ascesso subfrenico o sotto il diaframma – che si sviluppa quando il pus addominale viene sospinto in alto per effetto della pressione degli organi e dall'aspirazione creata dai movimenti respiratori - si manifesta con sintomi toracici:

  • tosse
  • respirazione dolorosa
  • dolore toracico
  • dolore riferito ad una spalla per una innervazione comune

Un ascesso nella regione media dell'addome è caratterizzato da una forte dolenzia nell'area dell'ascesso mentre un ascesso nell'addome inferiore può irradiarsi alla coscia e nella fossa perirettale ossia nell'area circostante il retto. Un ascesso pelvico o un ascesso del cavo di Douglas adiacente al colon si caratterizza per diarrea legata all'irritazione intestinale e bisogno urgente e frequente di urinare a causa dell'irritazione della vescica. Un ascesso retroperitoneale provoca dolore in sede lombare che peggiora con il movimento dell'articolazione dell'anca. Se l'ascesso si forma nel pancreas dopo un attacco di pancreatite acuta, sintomi come febbre, dolore, nausea e vomito compaiono dopo una settimana dalla guarigione. L'ascesso epatico si manifesta con febbre, anoressia e nausea mentre nell'ascesso della milza è caratteristico il dolore sul lato sinistro dell'addome, nella regione lombare oppure alla spalla sinistra.

Diagnosi di ascesso addominale

Si formula la diagnosi attraverso esami di diagnostica per immagini (TAC, RMN, ecografia, radiografia e scintigrafia), l'agoaspirato ed esami ematochimici. Gli esami strumentali sono utili per fare diagnosi differenziale e consentono di stabilire l'origine, rilevare le dimensioni e individuare la posizione di un ascesso. L'esame d'elezione è la TAC addominale. Una radiografia basale può evidenziare:

  • gas extraintestinale dentro un ascesso
  • spostamento degli organi adiacenti
  • formazione con tipica densità del tessuto molle che costituisce l'ascesso
  • scomparsa del profilo del muscolo psoas
  • versamenti pleurici omolaterali
  • emidiaframma sollevato ed immobile
  • infiltrati del lobo inferiore
  • atelettasia

L'agoaspirato consente di prelevare un campione di materiale purulento e di esaminarlo in laboratorio per identificare l'agente infettivo così da scegliere l'antibiotico più efficace. L'emocromo con formula evidenzia leucocitosi e anemia. Le emocolture rilevano la sepsi.

Trattamento di ascesso addominale

Il trattamento consiste nel drenaggio del pus, per via percutanea o per via chirurgica, e nella terapia antibiotica di supporto per via endovenosa. Non è previsto il drenaggio di ascessi pericolici o periappendicolari con misure inferiori ai 2 cm. Talvolta piccoli ascessi si drenano spontaneamente a livello cutaneo o nell'intestino. Il pus può essere rimosso attraverso cateteri percutanei se sono presenti alcune caratteristiche:

  • poche cavità ascessuali
  • se la via di drenaggio non attraversa l'intestino e altri organi incontaminati, la pleura e il peritoneo
  • se la fonte di contaminazione è controllata
  • se il pus non è tanto denso

Il drenaggio percutaneo viene posto sotto guida ecografica o guidato dalla tomografia computerizzata e, lasciato in sede, permette la fuoriuscita del materiale purulento entro qualche giorno o qualche settimana. Qualora la sede dell'ascesso non sia facilmente raggiungibile, si interviene a drenare l'ascesso chirurgicamente, rimuovendo in tal caso anche la parte anatomica interessata dall'ascesso, una volta eliminato il pus. L'antibioticoterapia associata previene la diffusione dell'infezione, limita la disseminazione ematogena e favorisce la completa guarigione. Gli antibiotici, da somministrare prima e dopo l'intervento di drenaggio, si distinguono in base ad alcuni fattori di rischio:

  • segni di sepsi o shock settico
  • età
  • comorbilità
  • grado di infezione addominale
  • batteri resistenti

In pazienti a basso rischio l'antibiotico d'elezione è l'ertapenem in monoterapia oppure l'associazione di metronidazolo con cefotaxime o ceftriaxone. In pazienti ad alto rischio sono indicati piperacillina/tazobactam, cefepime con metronidazolo, imipenem/cilastatina o meropenem.

Poiché il supporto nutrizionale è fondamentale, qualora il soggetto non sia in grado di mantenere una adeguata alimentazione, è opportuno instaurare una nutrizione enterale con sondino, da preferire, oppure una nutrizione parenterale tempestiva se la via enterale non è praticabile.

La profilassi è difficile per l'eziologia varia. Non esiste una prevenzione da metter in atto per evitare l'ascesso. Si può tuttavia cercare di evitare le infezioni delle ferite chirurgiche medicando accuratamente le lesioni aperte fino a completa guarigione.

Infermiere

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