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Patologia

Diverticoli: quando si parla di diverticolite o diverticolosi

di Francesca Gianfrancesco

Un diverticolo è un’estroflessione a forma di sacchetto a fondo cieco, che si forma nell’intestino quando la parete interna, formata da mucosa e sottomucosa, si spinge verso l’esterno attraverso zone di minor resistenza. I diverticoli non causano nessun sintomo e la maggior parte delle persone scopre di avere i diverticoli in modo casuale, durante indagini diagnostiche eseguite per altri motivi. Si parla di diverticolosi in presenza di molteplici diverticoli, asintomatici e non associati ad infiammazione. Un’infiammazione dei diverticoli con o senza la presenza di un'infezione è invece detta diverticolite.

Cos’è la diverticolite

La diverticolite è una condizione patologica che nel 75-80% dei casi si manifesta in modo non complicato, mentre la diverticolite complicata che si manifesta in circa il 15% dei casi viene definita dalla presenza di ascessi, fistole, ostruzioni o perforazione libera.

La diverticolite si manifesta con forti dolori addominali, nausea, febbre e un significativo cambiamento nelle abitudini intestinali. La diverticolite non complicata può essere trattata con riposo, cambiamenti nella dieta e antibiotici. Quelle complicate richiedono invece l’ospedalizzazione e talvolta un intervento chirurgico.

La diverticolite non gestita chirurgicamente può ripresentarsi in forma acuta o cronica. Il rischio di un episodio acuto ricorrente è del 39% circa, mentre in alcuni pazienti una recidiva con sintomatologia dolorosa cronica, si sviluppa dopo uno o più episodi acuti.

Cause di diverticolite

I diverticoli sono comunemente associati all’invecchiamento. Infatti, con l’avanzare dell’età le pareti del colon diventano meno elastiche e le feci dure che passano al suo interno esercitano una pressione che provoca un’estroflessione nei punti in cui lo strato muscolare dell’intestino ha una minor resistenza. Dunque, una dieta povera di fibre è normalmente associata alla stitichezza, che a sua volta può determinare la formazione dei diverticoli.

Quando particelle di materiale fecale ristagnano nei diverticoli consentono ai batteri contenuti al loro interno di replicarsi e diffondersi determinando l’infiammazione della parete del diverticolo. Anche se l’eziologia della diverticolite non è completamente chiara, si ritiene che possa essere innescata proprio da una micro perforazione della parete del diverticolo, che permette l’emissione peritoneale dei batteri con conseguente infiammazione.

Tuttavia, i dati emergenti suggeriscono che, in alcuni pazienti, la diverticolite acuta è un processo infiammatorio piuttosto che infettivo. Il cytomegalovirus è stato inoltre ritrovato (in fase di replicazione virale attiva) nel tessuto colico di oltre due terzi dei pazienti con diverticolite, suggerendo che il virus stesso possa essere un fattore scatenante dell’infiammazione.

Segni e sintomi di diverticolite

La sintomatologia della diverticolite è specifica. I pazienti presentano forte dolore addominale, localizzato nel quadrante inferiore sinistro e alla palpazione il sigma evidente e dolorante. Raramente il dolore è localizzato in sede sovrapubica. Il dolore è accompagnato da nausea e vomito, febbre (talvolta superiore ai 38°C) e manifestazioni urinarie in caso di irritazione della vescica. È presente un cambiamento brusco delle abitudini intestinali che si manifesta con stipsi severa o diarrea, sensazione generale di malessere e stanchezza, crampi addominali e/o gonfiore.

In caso di ascesso o di perforazione libera il paziente presenterà segni peritoneali (segno del rimbalzo o difesa addominale). Molto raramente è segnalato sanguinamento, mentre nei pazienti in cui sono presenti fistole avremo manifestazioni come fecaluria (feci nelle urine), pneumaturia (aria o gas nelle urine), perdite fecaloidi dalla vagina, infezione cutanea o miofasciale della parete addominale, del perineo o della coscia.

Diagnosi di diverticolosi

La diverticolosi viene diagnosticata mediante accurata anamnesi ed esame obiettivo da parte del medico competente. Il sospetto clinico sarà maggiore nei pazienti con diverticolosi già nota che manifestano dolore addominale e sintomi caratteristici. Tuttavia, altre patologie possono determinare sintomi simili, come ad esempio il tumore del colon o dell’ovaio, appendicite o malattie croniche infiammatorie, per questo è necessario eseguire una TAC dell’addome e della pelvi con mezzo di contrasto, somministrato per via orale o rettale o anche endovenosa, quando indicato.

Dopo la risoluzione della sintomatologia clinica è raccomandabile eseguire una colonscopia per valutare l’eventuale presenza di un tumore anche se la probabilità di lesioni maligne di questo tipo o di adenomi avanzati dopo un episodio di diverticolite acuta non complicata, è davvero bassa.

Diversamente, in presenza di segni di alto rischio come familiarità per cancro del colon-retto, diverticolite complicata, grave anemia, perdita ponderale di peso o diverticolite non complicata, ma con anomalie di imaging o decorso atipico, le possibilità di lesioni maligne di altro genere sono più elevate. Per questo è raccomandata una colonscopia a 1-3 mesi dopo la risoluzione dell’episodio acuto.

Trattamento della diverticolite

I diverticoli vengono generalmente diagnosticati in modo casuale durante indagini diagnostiche eseguite per altri motivi. Il trattamento dei diverticoli è pressoché legato all’alimentazione. È consigliata infatti una dieta ricca di fibre con frutta, verdura e cereali, per rendere morbide le feci e facilitarne il transito evitando così il rischio che i diverticoli si infiammino e si infettino.

In caso di diverticolite in forma lieve, il trattamento può essere domiciliare, con assunzione di una dieta liquida o semisolida ed eventualmente antidolorifici (tipo FANS) fino alla risoluzione dei sintomi.

Se un paziente presenta invece una diverticolite acuta in forma grave, necessita di ricovero ospedaliero, soprattutto nei casi in cui i sintomi (nausea, vomito, dolori) non permettano una corretta idratazione.

Gli antibiotici erano tradizionalmente raccomandati per tutti i casi di diverticolite acuta indipendentemente dal fatto che fossero complicati o meno. Tuttavia, dati recenti suggeriscono che gli antibiotici possono non migliorare l'esito in una diverticolite non complicata, pertanto i pazienti selezionati con diverticolite acuta non complicata possono essere gestiti in modo conservativo (American Gastroenterological Association's 2015 guidelines on management of acute diverticulitis.). La terapia antibiotica deve essere riservata ai pazienti con diverticolite acuta ma complicata, immunosoppressione o comorbilità significative.

Per la diverticolite non complicata le linee guida dell’American Society of colon and Rectal Surgeons (ASCRS) raccomandano attualmente una valutazione caso per caso per individuare la necessità di un trattamento chirurgico. Mentre prima era raccomandata in base al numero di recidive, oggi sono considerati candidati alla chirurgia non i pazienti al secondo o terzo episodio di diverticolite acuta, ma i pazienti per i quali gli attacchi ricorrenti presentano un rischio maggiore di morte o complicanze severe.

La diverticolite complicata da ascesso, nel caso di fallimento della terapia antibiotica, viene trattata con drenaggio percutaneo o endoscopico eco guidato. Questa modalità di drenaggio è considerato lo standard per il trattamento degli ascessi (antibiotico-resistenti) di diametro oltre i 3 cm, tuttavia gli ascessi che sono multilocati, inaccessibili o che non migliorano con il drenaggio richiedono un intervento chirurgico.

Per la diverticolite severa complicata è raccomandata una misura chirurgica. L’intervento in questione è la colectomia segmentale elettiva. Per coloro i cui sintomi si risolvono con antibiotici e/o con il drenaggio percutaneo, la chirurgia può essere eseguita elettivamente in un secondo momento, quando può essere utilizzata una procedura singola piuttosto che in più fasi. L’intervento, infatti, consta di più fasi: inizialmente viene resecato il segmento di colon coinvolto. Nei pazienti che non presentano perforazione, ascesso o infiammazione compromettente, può essere eseguita un’anastomosi. Diversamente verrà confezionato una colostomia temporanea e l’anastomosi verrà fatta in una seconda fase, quando le condizioni cliniche saranno migliorate.

L'intervento è indicato immediatamente nei pazienti con perforazione libera o con peritonite generalizzata. Altre indicazioni per la chirurgia comprendono sintomi gravi che non rispondono al trattamento non chirurgico entro 3-5 giorni e aumentano il dolore, la dolorabilità e la febbre. Circa il 15-20% delle persone ricoverate con diverticolite acuta richiede un intervento chirurgico durante tale accesso.

Complicanze legate alla diverticolite

Come anticipato, le complicanze legate alla diverticolite possono essere molteplici. La complicanza più comune della diverticolite è la perforazione del diverticolo. Generalmente sono microfori circoscritti che non determinano il passaggio di materiale fecale all’interno di altri organi. Nel caso in cui invece ci fosse la rottura del diverticolo, il peritoneo sarebbe esposto a rischio di infezione ed andare incontro a peritonite.

Molto rara è la presenza di sanguinamento legata proprio al tessuto infiammato, sanguinamento generalmente di scarsa entità che si risolve spontaneamente nel 70-80% dei casi. Se dovesse presentarsi invece un sanguinamento rilevante potrebbe essere necessario un ricovero ospedaliero. Sono possibili le ripercussioni sull’apparato urinario qualora la parte infiammata dell’intestino vada ad irritare la vescica, provocando stranguria, poliuria e talvolta la formazione di una fistola con conseguente pneumaturia.

La fistola è una delle complicanze ricorrenti della diverticolite, presente in circa il 15% dei casi. La fistola è data da un passaggio anomalo, che mette in collegamento vari tratti dell'intestino o l’intestino con altri organi quali colecisti, utero, vagina, vescica. Questo canale comporta il passaggio di materiale fecale e conseguente infezione locale. Le fistole devono essere risolte chirurgicamente.

Molto ricorrente (30% dei casi) è la formazione di ascessi, sulla parete esterna del colon. Questi ascessi, se di dimensioni ridotte, vengono trattati con l’uso di antibiotici, se il loro diametro supera i 4-5 cm vengono invece rimossi mediante drenaggio percutaneo ecoguidato.

L’ostruzione intestinale è rara ma possibile. Essa è secondaria al rigonfiamento della parete del colon causata dall’infiammazione. È più noto invece un restringimento del colon dovuto al ripetersi di episodi acuti: le cicatrici conseguenti alle guarigioni formano un ingrossamento e turgidità della parete che non permette il completo passaggio delle feci e dei gas. Il blocco, dunque, può essere parziale o totale. In quest’ultimo caso bisogna intervenire tempestivamente.

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