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Patologia

Sindrome emolitico-uremica

di Monica Vaccaretti

Rara malattia acuta ad eziologia multipla, la sindrome emolitico-uremica (SEU) colpisce soprattutto i bambini. L'incidenza è inferiore a 5 casi su 10.000 persone. Si tratta di una patologia complessa multifattoriale che dipende da fattori genetici ed ambientali. L'incidenza è maggiore tra i bambini di età inferiore ai 5 anni, responsabili dei focolai epidemici che si manifestano in famiglia e in comunità. I principali fattori di rischio, che determinano la gravità delle manifestazioni cliniche, sono l'età e le condizioni generali di salute. Alcuni fattori sono scatenanti come una pregressa infezione virale o batterica, specialmente in soggetti con predisposizione genetica, o la gravidanza e il periodo post partum in donne geneticamente predisposte.

Sintomi di sindrome emolitico-uremica

La SEU si manifesta in due forme, una forma tipica che rappresenta circa l'85% dei casi, e una forma atipica (circa 5-10% dei casi).

Forma tipica

Nella sua forma tipica la SEU è la più grave complicanza di un'infezione batterica intestinale sostenuta da ceppi di Escherichia coli (STEC) che producono una potente tossina denominata Shiga-tossina (Stx) o verocitotossina (VT). Tale infezione si trasmette principalmente per via orale, per contatto stretto con ruminanti infetti o con ambiente contaminato, per trasmissione interumana attraverso la via oro-fecale.

Forma atipica

Il quadro eziopatogenico della forma atipica della sindrome emolitico-uremica è variabile; generalmente la malattia è causata da mutazioni genetiche nei sistemi di regolazione della via alternativa del complemento che è una parte fondamentale del sistema immunitario per la risposta alle infezioni. Se l'equilibrio si altera, il sistema del complemento va a danneggiare le cellule del proprio organismo, in particolare le cellule endoteliali che rivestono le pareti dei vasi sanguigni a contatto con il sangue.

La SEU può essere quindi familiare, manifestandosi tardivamente in età adulta. Nel 20-30% dei casi di SEU atipica associato ad anomalie genetiche le mutazioni sono a carico del fattore H, una proteina prodotta dal fegato che ha un ruolo importante nella regolazione della via alternativa del complemento: se il fattore H presenta un difetto genetico il sistema del complemento si attiva in maniera disordinata. Nel 6-10% dei casi della forma atipica, la SEU è causata da un meccanismo autoimmune: si formano anticorpi contro il proprio fattore H che ne vanno ad alterare la funzione.

Talvolta la Sindrome si sviluppa come sequela di un'infezione sistemica da Streptococcus pneumoniae. Anche se raramente, alcune forme di SEU sono da attribuire a reazioni avverse farmacologiche.

Tra le due forme, quella atipica è maggiormente insidiosa

I bambini con SEU atipica vanno incontro spesso a complicanze gravi come l'insufficienza renale e l'ipertensione arteriosa severa, a differenza dei bambini con la forma tipica che hanno sintomi meno gravi, rispondono bene alla terapia e guariscono completamente. La sindrome emolitico uremica atipica può diventare così una condizione cronica esponendo i bambini a ripetute recidive durante la vita.

I segni e i sintomi clinici sono evidenti per danno renale, anemia acuta e trombocitopenia. Sintomatologia neurologica – come sonnolenza, confusione, torpore, sopore, ottundimento del sensorio, strabismo, convulsioni e coma – compare nei casi più gravi.

Se la Sindrome è causata da infezione da STEC, i sintomi d'esordio sono diarrea spesso ematica, intenso dolore addominale, vomito, sonnolenza, anuria e astenia. Tuttavia, la diarrea prodromica può essere assente nelle forme tipiche della sindrome.

La febbre non è frequente, se insorge non supera i 38°C. Se la sindrome è correlata al pneumococco, si manifesta con polmonite, meningite o sepsi.

Le manifestazioni di anemia emolitica, trombocitopenia e danno renale acuto insorgono circa una settimana dopo i sintomi prodromici. Possono comparire manifestazioni ischemiche in diversi organi e con gravità variabile. In caso di lesione renale, compare ematuria e diminuzione della minzione sino all'anuria.

Se vengono colpiti i vasi cardiaci, si manifesta aritmia. Porpora e sanguinamento evidente sono rari, tuttavia se l'ischemia colpisce il tratto gastrointestinale può insorgere una colite emorragica.

Diagnosi di sindrome emolitico-uremica

La diagnosi è di laboratorio. Nella fase acuta è possibile isolare il ceppo STEC nelle feci ed identificare la presenza dei geni codificanti la tossina. La Shigatossina può essere rilevata anche libera nelle feci mediante coprocoltura (saggio immunoassorbente di citotossicità), anche se il microrganismo e la tossina potrebbero essere stati già eliminati all'esordio delle manifestazioni cliniche.

Se i test microbiologici risultano negativi ma la sintomatologia prodromica a carico dell'apparato gastro-enterico è tipica, non si può escludere definitivamente l'eziologia da STEC, pertanto, si completa l'indagine diagnostica con i test sierologici che ricercano gli anticorpi circolanti sierogruppo-specifici.

Nei casi atipici, in soggetti che non hanno avuto un'infezione precedente o che hanno una malattia recidiva, si raccomanda il test per le mutazioni genetiche del fattore del complemento. Si eseguono esami ematochimici (emocromo con formula, striscio di sangue periferico, Test di Coombs, lattato deidrogenasi, tempo di protrombina, tempo di tromboplastina parziale, fibrinogeno, funzionalità renale, bilirubina diretta e indiretta) e l'esame delle urine. Si esegue anche il test dell'antiglobulina diretto e ri-dosano i livelli dell'attività enzimatica di ADAMTS13.

La diagnosi è suggerita dal reperto di trombocitopenia e anemia, globuli rossi frammentati indicativi di emolisi microangiopatica, evidenza di emolisi (riduzione dell'emoglobina, policromasia, aumento dei reticolociti, elevati livelli sierici di LDH e bilirubina, ridotti livelli di aptoglobina), negatività del test dell'antiglobulina diretto, normale attività dell'ADAMTS13.

Come si cura la sindrome emolitico-uremica

Poiché il decorso della malattia può essere rapido, il trattamento deve essere tempestivo in reparti o centri specialistici, come la nefrologia. Le cure, che necessitano di ricovero, richiedono durante la fase di insufficienza renale acuta la reidratazione, il trattamento di supporto delle condizioni generali, talvolta la dialisi e le trasfusioni di sangue.

La forma tipica della Sindrome associata alla diarrea solitamente regredisce spontaneamente con una terapia di supporto. Tuttavia, tale terapia prevede l'emodialisi in oltre metà dei pazienti. Le trasfusioni di sangue sono indicate se l'emoglobina è al di sotto di 7-8 g/dl. Le trasfusioni di piastrine sono sconsigliate.

È necessario il controllo farmacologico della pressione arteriosa. Per i casi che comportano la disregolazione del complemento per cause ereditarie ed acquisite sono indicati l'eculizumab o il ravulizumab, anticorpi monoclonali inibitori del complemento che, bloccando la sua dannosa iperattivazione, possono invertire l'insufficienza renale specialmente nei bambini che hanno un deficit ereditario noto di proteine regolatrici del complemento come il fattore H.

La dialisi è l'unica terapia possibile quando la funzione renale è compromessa in modo irreversibile. Se fallisce, resta soltanto il trapianto renale anche se circa il 50% dei pazienti trapiantati va comunque incontro a recidive di malattia se la causa è legata a mutazioni genetiche.

La terapia antibiotica non è in genere raccomandata nelle infezioni da STEC perché, secondo alcuni studi in letteratura scientifica, potrebbe favorire il rilascio della tossina nel lume intestinale conseguente alla lisi batterica ed aumentarne così l'azione sistemica. A causa dell'aumentato rischio di sviluppare la sindrome emolitico-uremica, la funzione renale deve essere attentamente monitorata qualora si sospetti un'infezione intestinale da STEC.

Per evitare la diffusione delle infezioni da STEC correlate alla sindrome emolitico-uremica in tutte le sue modalità di trasmissione, si raccomanda una scrupolosa attenzione alle misure igieniche: l'igiene personale, il lavaggio frequente delle mani, il cambio di indumenti venuti a contatto con le feci, la sanificazione degli ambienti sono fondamentali per limitare il contagio sia in casa che negli ambienti di comunità come le scuole materne e gli asili nido.

È necessario, inoltre, fare particolare attenzione alla corretta cottura del cibo, evitando la contaminazione secondaria ed il contatto con feci, acque e suolo contaminati. E come per tutte le infezioni intestinali, è opportuno allontanare il soggetto infetto con diarrea dalle comunità sino alla completa risoluzione dei sintomi.

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