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Miorisoluzione prima dell'intervento: la gestione farmacologica

di Fabio Albano

Sala Operatoria

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Il mondo della sala operatoria è un sistema complesso, così come complessa è la gestione dell'anestesia generale nel perioperatorio. I miorilassanti sono farmaci somministrati nel processo di anestesia con l'obiettivo di ottenere rilasciamento muscolare indispensabile in alcune chirurgie e impiegando un dosaggio minore di narcotici o analgesici.

L'anestesia generale in Sala Operatoria

Anestesia è una parola di origine greca che significa “assenza di sensazioni”.

Secondo la definizione di Nunn, l’anestesia generale è una condizione, indotta mediante farmaci o altri mezzi, caratterizzata da:

  • perdita di coscienza;
  • amnesia;
  • assenza di risposta agli stimoli chirurgici;
  • minima risposta agli stimoli chirurgici;
  • reversibilità del processo.

Nell’anestesia generale i farmaci possono essere somministrati per via inalatoria o per via endovenosa.

I farmaci oggi usati sono:

  • anestetici;
  • analgesici;
  • neurolettici;
  • bloccanti neuromuscolari.

Bloccanti neuromuscolari: i curari

I curari sono stati introdotti nella pratica anestesiologica nel 1942 dai medici Griffith e Johnson, ma erano conosciuti già, molti secoli prima, dalle popolazioni degli indios sud americani, che li usavano per avvelenare le loro frecce e poter così catturare gli animali.

Quindi i curari sono un prodotto della natura, che poi l’uomo ha imparato a sintetizzare chimicamente.

Successivamente, il Dottor Bernard è riuscito a dimostrare che i curari agiscono bloccando la trasmissione neuro-muscolare a livello della loro giunzione.

In estrema sintesi, la trasmissione neuromuscolare è una trasmissione di tipo sinaptico a livello della placca motrice tra elementi nervosi motori ed elementi muscolari. L’acetilcolina è il mediatore chimico che permette tale realizzazione.

La fisiologia della trasmissione neuro-muscolare si svolge in due fasi, la prima a livello dell’assone, la seconda a livello della membrana sinaptica:

  • prima fase: alle terminazioni delle fibre nervose avviene: sintesi dell’acetilcolina, immagazzinamento dell’acetilcolina nelle vescicole sinaptiche, liberazione dell’acetilcolina. Per effetto dello stimolo nervoso si ha la rottura di un certo numero di vescicole sinaptiche che liberano l’acetilcolina. Quest’ultima si diffonde in pochi millisecondi attraverso lo spazio sinaptico e si lega alle proteine recettrici presenti nelle vescicole della membrana post-sinaptica;
  • seconda fase: la membrana sinaptica a riposo è polarizzata. Condizione definita come: potenziale di riposo. L’arrivo dell’acetilcolina rompe questo equilibrio. A sua volta all’acetilcolina in due/tre millisecondi avviene l’idrolisi, scissione in acido acetico e colina, mediante l’acetilcolinesterasi.

Riassumendo, la trasmissione neuro-muscolare necessita di alcune fasi consecutive: depolarizzazione e ripolarizzazione della placca motrice; possibilità per l’acetilcolina di legarsi ai recettori della membrana postsinaptica; presenza di acetilcolinesterasi, in grado di idrolizzare l’acetilcolina.

L’azione dei miorilassanti

I miorilassanti agiscono a livello della membrana post-sinaptica. Esistono due macro gruppi di farmaci che hanno un meccanismo di azione differente. Uno competitivo con l’acetilcolina e l’altro che agisce per depolarizzazione.

I curari competitivi, una volta detti pachi-curari a causa dell’alto peso molecolare, si legano ai recettori colinergici della membrana post-sinaptica al posto dell’acetilcolina. La loro è un’azione prolungata in quanto le colinesterasi non li scindono, per cui occupano i recettori fino a quando la concentrazione di acetilcolina non sarà sufficiente a spostarli. La contrattilità muscolare si ripristina quando un numero sufficiente di recettori è liberato, consentendo all’acetilcolina di provocare una depolarizzazione.

L’antidoto a questi farmaci sono gli anticolinesterasici, che bloccano l’idrolisi dell’acetilcolina. E sono: atropina e neostigmina.

I curari depolarizzanti sono ancora chiamati lepto-curari per il loro basso peso molecolare. La loro azione mantiene una depolarizzazione della membrana post-sinaptica. La loro eliminazione avviene rapidamente, per diffusione o per idrolisi.

I miorilassanti sono privi di proprietà anestetiche, il loro impiego consente il rilasciamento muscolare indispensabile in alcune chirurgie e permettono un dosaggio minore di narcotici o analgesici.

Competenze infermieristiche

Naturalmente l’utilizzo dei farmaci curari deve avvenire in sala operatoria o nelle T.I. e l’uso deve essere fatto dagli Anestesisti o sotto loro stretta vigilanza. Il rischio di provocare arresto respiratorio e conseguente morte è altissimo, se l’utilizzo dei curari avviene in luoghi non sicuri e per mano di persone inesperte.

Gli Infermieri che hanno a che fare con questi farmaci devono conoscerne al meglio le caratteristiche macroscopiche, per esempio differenza tra depolarizzanti e non. Devono inoltre essere a conoscenza del funzionamento del respiratore automatico e di tutti i presidi ausiliari alle intubazioni difficili.

Saper coadiuvare l’Anestesista nella fase intraoperatoria può rivelare l'operato dell'infermiere di anestesia come elemento decisivo al buon outcome. L’esperienza di Elaine Bromiley, deceduta in sala operatoria a causa di mancanza di consapevolezza situazionale al momento dell’intubazione oro tracheale, non è raccontata mai abbastanza.

L’apporto che in taluni momenti noi Infermieri sappiamo dare può rivelarsi determinante. Raccomandazione fondamentale è quella relativa al posizionamento di etichette sulle siringhe contenti i farmaci utili all’anestesia. L’errore di scambio di farmaci può risultare fatale.

Altra avvertenza è quella di usare i farmaci curari dopo essersi accertati del buon posizionamento e funzionamento dell’ago cannula introdotto al paziente. Inoltre si dovrebbero sempre iniettare questi farmaci dopo i farmaci induttori del sonno.

Piuttosto gravi sono le possibili conseguenze. Se la vena si rompe dopo l’introduzione del curaro e l’induzione del sonno non può essere espletata, il paziente può andare incontro a morte per paralisi dei muscoli respiratori in perfetto stato di coscienza. Comunque, anche senza arrivare all’estrema conseguenza, la sensazione che l’operando prova in questi casi è assolutamente terribile e deve essere categoricamente evitata.

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