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Incisione mediana: Vantaggi e svantaggi della tecnica open

di Fabio Albano

Sala Operatoria

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Aprire e suturare una parete addominale, che non sempre è tecnicamente semplice, rappresenta le basi del sapere chirurgico. Vista la consapevolezza dell’esigenza di lavorare in team, anche gli infermieri di Sala Operatoria è bene che siano a conoscenza delle tecniche di fondo.

Apertura e chiusura dell'incisione mediana

Negli ultimi anni ci siamo abituati ad una chirurgia sempre più video-laparo, metodo che indubbiamente offre innumerevoli vantaggi, ma resta evidente che, prima di affrontare la chirurgia laparoscopica, bisogna essere padroni della tecnica open.

Incisione mediana: Tecnica dell’apertura

L’incisione deve essere effettuata esattamente sulla linea mediana, al di sopra e al di sotto dell’ombelico, dal processo xifoideo al margine superiore del pube.

Questa deve risultare laterale all’ombelico, destra o sinistra sono a discrezione dell’operatore. Particolare attenzione deve essere prestata qualora esista la necessità di confezionare stomie; in tal caso è consigliato incidere la parte ombelicale dal lato diametralmente opposto a quello della stomia.

Lo scopo è quello di ridurre la possibilità di contaminazione della ferita cutanea.

Strumentario necessario per l’apertura della parete addominale

  • bisturi monouso
  • elettrobisturi monouso
  • garze sterili
  • pinze chirurgiche
  • pinze anatomiche
  • forbici

Incisione mediana: Tecnica della chiusura

La chiusura addominale avviene per strati. Differenti sono le tecniche utilizzabili così come i fili. Solitamente si eseguono suture in continua sia del peritoneo che della fascia muscolare. Per il muscolo, invece, si è soliti eseguire una sutura a punti staccati; il muscolo retto addominale deve risultare ben affrontato tra i due margini verticali, ciò per evitare una diastasi degli stessi.

Il sottocute può essere suturato oppure no, dipende dal chirurgo. Nel caso si optasse per la sutura - situazione maggiormente probabile - l’operatore può decidere di suturare in continua come a punti staccati.

I fili di sutura utilizzabili sono diversi e il loro uso è legato alle abitudini del chirurgo. Vediamo alcune possibilità:

  1. Il peritoneo può essere chiuso con sutura continua unica o sutura in semicontinua; in questo caso la tecnica prevede: partenza, con un filo di sutura, da un vertice peritoneale per giungere alla metà della breccia; a questo punto si esegue, con medesima tecnica, l’altra metà della sutura. Completate le due suture i capi centrali, di ogni emi parte, vengono annodati insieme. I fili che solitamente vengono adoperati sono riassorbibili e il loro calibro difficilmente supera lo 0 (zero).
  2. I muscoli retti addominali si è soliti chiuderli a punti staccati. Si rendono sufficienti pochi punti, il muscolo deve risultare accostato per evitare, come detto poco sopra, che si crei una diastasi degli stessi. Il tipo di filo di sutura è, solitamente, intrecciato e riassorbibile.
  3. La fascia muscolare viene chiusa, solitamente, con la tecnica delle due semi continue, così come descritta nella chiusura del peritoneo. I fili di sutura che si possono utilizzare sono diversi: si passa dai riassorbibili a quelli non, sino a quelli di ultima generazione che sono provvisti di un occhiello terminale, per permette l’incavigliatura del nodo ad ogni passaggio e il cui filo è dentellato, ciò consente alla sutura una maggiore tenuta. Il calibro dei fili varia dallo 0 (zero) al 2, dipende sempre dal chirurgo. Nel caso in cui il chirurgo optasse per usare dei fili di sutura non riassorbibili, si ricorda che solitamente questi sono dei mono-filamenti in materiale sintetico (polipropilene).
  4. Particolare attenzione si deve porre all’atto della sutura della porzione della breccia riguardante l’ombelico. Non risultano rare le ernie ombelicali post chirurgiche.
  5. Il sottocute: non tutti gli operatori sono soliti provvedere alla chiusura della breccia sottocutanea. Si è soliti optare per lasciare “aperto” il sottocute qualora si tema un possibile focolaio infettivo. Altrimenti si è soliti chiudere il sottocute sempre con filo intrecciato riassorbibile il cui calibro non è mai superiore al 2/0. Un buon accostamento dei lembi sottocutanei è propedeutico ad un buon risultato estetico della sutura cutanea. Gli aghi deputati alla sutura degli strati precedenti la cute sono a sezione rotonda.
  6. La cute si può chiudere o con tecnica continua, fili riassorbibili o non riassorbibili, mono-filamento Nylon o a punti staccati; in questo ultimo caso, ai fili sopra elencati, si può aggiungere la seta. Scelta della tecnica e calibro dei fili sono condizionati dalla dimensione della breccia, dalle dimensioni dell’operato, e dal tipo di procedura chirurgica effettuata. L’ago dei fili di sutura cutanea è a sezione tagliente. Al posto dei classici fili di sutura si può decidere di provvedere alla sutura con i punti metallici “agraphes”. In questo caso esistono apposite suturatrici monouso.

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