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L’ipotermia terapeutica indotta per limitare il danno cerebrale

di Francesca Gianfrancesco

Pubblico Impiego

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Qualche tempo fa un quotidiano locale riportava un articolo riguardante  un neonato salvato con una nuova tecnica:”l’ibernazione”. Ho iniziato allora a farmi tante domande e appena ho potuto ho intrapreso una serie di ricerche considerando che nessuno dei metodi clinici  mai attuati, studiati o semplicemente sentiti nominare corrispondeva alla definizione usata.“IBERNAZIONE”.

Sono giunta alla conclusione che la tecnica più vicina al termine  su citato è quella che noi chiamiamo “ipotermia terapeutica indotta”.  Proviamo allora a capirne un po’ di più.

Ipotermia terapeutica Indotta

Antica Grecia: Ippocrate (460-370 AC), notò che uomini con gravi ferite alla testa sopravvivevano meglio alle basse temperature invernali piuttosto che durante l'estate.

Terzo millennio viene chiamato cooling o ipotermia terapeutica indotta, il trattamento che ha lo scopo di abbassare la temperatura corporea interna al fine di migliorare la prognosi in alcuni sottogruppi di pazienti. È quindi l’induzione di una temperatura corporea compresa fra i 32°C ed i 34°C con lo scopo di limitare il danno cerebrale conseguente ad arresto cardiaco. Ciò consentirebbe la riduzione di:

  1. produzione di radicali liberi;
  2. della formazione di edema grazie alla ridotta permeabilità vascolare e della barriera emato-encefalica;
  3. della necrosi cellulare a favore dell’apoptosi (morte programmata);
  4. degli effetti negativi del calcio intracellulare;
  5. del rilascio di neurotrasmettitori eccitatori;
  6. del metabolismo e del consumo di ossigeno cerebrale;
  7. consentirebbe inoltre il miglioramento della funzione del superossido dismutasi (un enzima che limita i danni dei radicali liberi  a protezione della membrana cellulare).

L’ipotermia terapeutica si può applicare a tutti i pazienti adulti rianimati da arresto cardiocircolatorio (ACC) che dopo la ripresa del circolo spontaneo (ROSC) vengono valutati con una GCS<9 (dove cioè la valutazione in base alla Glasgow Coma Scale equivale ad assenza di risposta alla stimolazione verbale con incapacità a eseguire comandi semplici).

Tempo dal ROSC > 4 ore; L’ipotermia trova indicazione inoltre nei pazienti con trauma cranico severo,in pazienti con lesioni conseguenti al colpo di calore (inteso come emergenza medica) e nelle encefalopatie asfittiche perinatali.(forse era questo che si intendeva nell’articolo?)

È invece controindicata, quindi rientrano nei criteri di esclusione:

  • ACC con ripristino immediato delle normali funzioni cerebrali;
  • Coagulopatia nota o sanguinamento in atto (non indotta da farmaci);
  • Grave infezione sistemica;
  • Lesione emorragica cerebrale;
  • Gravidanza;
  • T >30°C;
  • Trauma maggiore o ustioni estese.

Questo trattamento prevede essenzialmente 3 fasi: induzione, mantenimento, riscaldamento.

L’induzione avviene tramite raffreddamento esterno (o di superficie) ed interno (invasivo).

Il metodo più semplice sarebbe  il raffreddamento della superficie corporea con impacchi di ghiaccio in sedi opportune(come inguine, ascella o collo).

Un altro metodo è rappresentato da coperte,corpetti o fasce a circolazione di acqua/aria fredda o liquido refrigerante.

Questi sono i dispositivi più diffusi ma richiedono un lasso di tempo significativo prima di raggiungere il target di temperatura desiderato (4-8 h circa).

Metodiche invasive includono invece la rapida infusione di Ringer o Soluzione fisiologica a 4 ° C  (tale metodo si è dimostrato essere ancora il più efficace e il più rapido) che  può essere combinata con una metodica di superficie.

Altri metodi sono l’irrigazione vescicale ed i lavaggi gastrici con 300-500 ml di liquidi freddi ogni 10’, ma  risultano molto impegnativi nella  gestione.

La temperatura target è di 33° C. Tale temperatura deve essere raggiunta il più precocemente e il più velocemente possibile (entro due ore dal ROSC);l’ipotermia   andrebbe quindi  indotta già in fase extraospedaliera.

L’ipotermia va mantenuta per 24 ore consecutive dal momento dell’induzione (non dal momento del raggiungimento della temperatura target).

E' fondamentale un continuo e affidabile monitoraggio della temperatura interna (faringea o vescicale),per limitare il più possibile le oscillazioni termiche rispetto al target terapeutico.

La fase di riscaldamento (passivo o attivo) deve  essere  lenta e progressiva.

Il riscaldamento passivo avviene in 8 ore , quello attivo (guidato da dispositivi intravascolari) prevede un innalzamento di massimo 0,5° C/ora, fino al raggiungimento (e mantenimento) di una temperatura di 37,5°C.

La gestione clinica avviene in Terapia Intensiva , dove le innumerevoli cose da fare si susseguono con ritmi decisi poiché ricordiamo, che la temperatura target (33°C circa) deve essere raggiunta entro 2 ore dal ROSC.

Brevemente si potrebbe riepilogare così:

Ingresso in T.I→ Anamnesi →  esame obiettivo e GCS → ECG→ posizionamento catetere vescicale, catetere venoso centrale (possibilmente 3 lumi) , catetere  arterioso , SNG ( Swan Ganz o Picco qualora richiesti)→  esami ematochimici →consulenza cardiologia→ indagini diagnostiche come tac cranio o rx torace (dopo ogni manovra invasiva che lo richieda).

Dopo aver raggiunto un quadro completo delle condizioni del paziente si valutano eventuali criteri di esclusione, per poi procedere all’impostazione di sedazione profonda e ventilazione meccanica adeguata.

Si stabilizza l’ assetto emodinamico e si correggono eventuali aritmie.

È importante il controllo dell’insorgenza di eventuali crisi convulsive e un attenta valutazione  clinica/neurologica, prima di passare all’induzione  e mantenimento  dell’ipotermia .

Monitoriamo quindi costantemente la temperatura corporea e dopo 24 ore si passa alla fase successiva di riscaldamento (attivo o passivo). Quello che succede dopo?

Proseguimento delle cure intensive, sospensione della sedazione ,valutazione neurologica ,svezzamento respiratorio.

E che Dio ce la mandi buona!

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